郑州市医院病历管理制度

郑州市医院病历管理制度一、总则（一）目的为加强郑州市医院病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本市实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于郑州市行政区域内各级各类医疗机构（以下简称“医疗机构”）的病历管理工作。（三）定义本制度所称病历，是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。二、病历的书写与保管（一）病历书写基本要求1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。4.病历书写应当使用规范的医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。（二）门（急）诊病历书写要求1.门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、工作单位、住址、药物过敏史等）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。2.门（急）诊病历首页内容应当由患者或其代理人填写，要求准确、完整，并与病历记载相一致。3.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。4.门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出。记录内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见和医师签名等。5.对需住院治疗的患者，接诊医师应当书写门诊病历，并在病历中记录患者的基本情况、简要病情、诊断及建议住院治疗的理由。（三）住院病历书写要求1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。3.病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。4.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。内容包括手术名称、手术目的、手术风险、手术过程和预后等。5.麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉风险、患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。6.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。7.特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意检查（治疗）的医学文书。内容包括特殊检查（特殊治疗）项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。8.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，医师签名并填写日期。9.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名。10.辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告医师签名等。11.体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。（四）病历保管1.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。2.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院病历保存时间自患者出院之日起不少于30年。3.医疗机构应当严格病历管理权限，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构医务管理部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。5.医疗机构应当按照病历书写基本规范和本制度的要求，及时、完整、准确地书写病历，并在患者出院或者死亡后24小时内完成病历的整理归档工作。6.医疗机构应当建立病历质量监控机制，定期对病历书写质量进行检查、评估和反馈，促进病历书写质量的提高。三、病历的查阅与复印（一）患者本人查阅与复印1.患者有权查阅、复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（特殊治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料。2.患者要求查阅、复印病历资料的，应当向医疗机构提出书面申请。医疗机构应当在收到申请后15个工作日内提供复制件。复制件应当加盖医疗机构证明印记。3.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。4.复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。（二）患者代理人查阅与复印1.患者代理人要求查阅、复印患者病历资料的，应当向医疗机构提交患者及其代理人的有效身份证明、患者授权委托书。2.医疗机构应当按照前款规定的程序和要求，为患者代理人提供病历资料的查阅、复印服务。（三）保险机构查阅与复印1.保险机构因商业保险审核等需要，提出查阅、复印或者复制病历资料要求的，应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料、保险机构经办人有效身份证明。2.医疗机构应当在收到保险机构申请后15个工作日内提供复制件。复制件应当加盖医疗机构证明印记。（四）公安、司法机关查阅与复印1.公安、司法机关因办理案件需要，提出查阅、复印或者复制病历资料要求的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。2.医疗机构应当在公安、司法机关办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料时，予以协助。四、病历的封存与启封（一）封存条件1.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。2.封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。（二）封存程序1.医患双方对病历资料及实物进行封存时，应当在场的有医患双方的法定代表人或者其代理人、医疗机构负责保管病历资料的部门或者人员。2.封存的病历资料应当是原件或复印件，由医疗机构向患者或其代理人提供。封存的病历资料应当由医患双方签字或盖章，并注明封存日期。3.医疗机构应当在封存后的病历资料上加盖证明印记，并将封存的病历资料及实物交由专门部门或专人保管。（三）启封程序1.自封存病历资料之日起，超过规定时间（如7个工作日）未提出医疗事故技术鉴定申请的，医疗机构可以启封封存的病历资料。2.启封封存的病历资料时，应当有医患双方在场。启封后的病历资料应当由医患双方签字或盖章，并注明启封日期。五、病历的质量控制（一）成立病历质量控制组织1.医疗机构应当成立病历质量控制委员会，由医疗管理部门负责人、临床科室主任、护理部主任、病案管理部门负责人等组成。2.病历质量控制委员会负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期组织病历质量检查和评估，对病历质量存在的问题提出改进措施，并督促落实。（二）定期检查与评估1.医疗机构应当建立病历质量定期检查制度，每月至少组织一次病历质量检查。检查内容包括病历书写规范、病历内容完整性、准确性、及时性等。2.病历质量检查应当采用随机抽样的方法，抽取一定数量的病历进行检查。检查结果应当进行量化评分，并将检查结果反馈给相关科室和医师。3.医疗机构应当定期对病历质量进行评估，分析病历质量存在的问题及原因，提出改进措施和建议。评估结果应当作为科室和医师绩效考核的重要依据。（三）奖惩措施1.对病历质量优秀的科室和医师，医疗机构应当给予表彰和奖励。2.对病历质量不符合要求的科室和医师，医疗机构应当责令其限期整改。整改后仍不符合要求的，应当给予警告、扣发绩效奖金等处罚。情节严重的，应当暂停执业活动直至吊销执业证书。六、病历的统计与分析（一）病历统计1.医疗机构应当建立病历统计制度，定期对病历进行统计分析。统计内容包括门（急）诊人次、住院人次、病种构成、疾病谱变化、医疗质量指标等。2.病历统计应当采用科学的统计方法，确保统计数据的准确性和可靠性。统计