医疗保险定点医疗机构申请书

医疗保险定点医疗机构申请书医疗保险定点医疗机构申请书「篇一」医疗机构校验申请书申请医疗机构名称(章)法定代表人(章)(主要负责人)登记号□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)申请日期年月日中华人民共和国卫生部制医疗保险定点医疗机构申请书「篇二」xxx卫生局：本人拟于xxx（市县镇村）申请设置个体医疗诊所，为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要，申请设置xx科个体诊所，自筹资金总额xx万元，其中注册资金xx万元；设置诊所执业地址位于xxxxxx，占地面积xx平方米，建筑面积xx平方米，其中业务用房面积xx平方，米，并购置了xxxxxxxxxx等诊疗仪器设备，除本人外现有从业人员xx名，具备xxx专业技术资格、本医疗机构在申请批准设立后，将自觉遵守法律法规，规章和有关诊疗技术规范；严格依法从事各项诊疗活动，服从上级卫生行政主管部分的监督管理、以上申请，请卫生行政主管部门审查批准。申请人（签章）：申请医疗机构名称：xxx医疗保险定点医疗机构申请书「篇三」柳林县卫生局：本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。柳林县成家庄镇中心卫生院XX年X月X日医疗保险定点医疗机构申请书「篇四」设置单位（人）明朝敬（章）组建负责人王潮勋（章）登记号(医疗机构代码)申请日期20xx年10月15日批准文号字（）第号中华人民共和国卫生部制填表说明1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。2、医疗机构代码按照卫办发[20xx]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写。3、表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、表1服务对象填写要求同4。6、表1法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法定代表人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的姓名。7、表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。8、表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、表3在每项空格中填写相应项目的人数。11、表3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。13、表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、表5凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。15、表5出院者平均住院日计算公式：出院者占用总床日数出院人数16、表5平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、表5平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。18、表5出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日。医疗保险定点医疗机构申请书「篇五」阿克苏市卫生局：随着我国卫生事业的快速发和人群生活质量的不断提高，卫生事业是西部大开发的一项重要组成部分，而个体诊所是医疗卫生不可缺少的基层卫生组织，要能对广大市民的疾病进行规范化管理、分类、统计、并将传染性疾病上报防疫部门，并对常见病时宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保护，对提高我市基层医疗工作地位起到了良好作用、因此，我特申请在阿克苏市教育路36号，设置一个基本功能（包括人力和设备）较为完善规范化的向王芳蓉妇科个体诊所，为加快我市的卫生建设贡献一份力量，特请贵局予以审核、批准为盼！此致敬礼申请人：xxx20xx年xx月xx日医疗保险定点医疗机构申请书「篇六」尊敬的县合医局领导：你们好！我是XXX村卫生室。新型农村合作医疗是一项“政府得民心，农民得实惠，卫生得发展”的利民政策，为了积极配合新农合工作，切实提高我乡群众健康指数，我室特向县合医局提出自愿参加新型农村合作医疗定点医疗机构申请。我室在县、乡卫生部门引导支持下，将不断完善硬件设施，规范软件管理，合理处方配方，按规合理收费、热情周到服务。积极参加初保，宣传预防保健、康复科普知识;我室对新农合政策