2016年NCCN宫颈癌治疗指南林仲秋版

2016年NCCN宫颈癌治疗指南林仲秋版第一页，共41页。最常见妇科恶性肿瘤全球中国美国发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年（万）发病/年（万）死亡/年宫颈癌5326.613.153.31.294100内膜癌295.48710170卵巢癌202.221.4万第二页，共41页。新版指南主要更新明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或HSIL。复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（1类证据）。新增卡铂/紫杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。第三页，共41页。新版指南主要更新ⅠB2和ⅡA2期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗结束后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。第四页，共41页。新版指南主要更新宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准，其他危险因素包括肿瘤组织成分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率(40-70cGy/h)后装照射相等,修改治疗是基于正常组织耐受，分割和靶体积大小。第五页，共41页。均采用FIGO2009临床分期必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者的分期存在疑问时，必须归于较早的分期。选择：触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊刮、宫腔镜、膀胱镜（桶状型和浸润阴道前壁）、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和骨骼的X线检查。血液检查应包括：全血细胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情况，但不是常规检查。第六页，共41页。判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点：避免医源性扩散灵活应用左右手宫旁增厚是单侧还是双侧均匀增厚还是结节、串珠状子宫活动度第七页，共41页。浸润癌的治疗均根据临床分期选择治疗方法IA1-IB1<2cm（4cm）鳞癌，需保留生育功能者可选择保留生育功能的手术不需保留生育功能的各期患者采用根治性手术或放疗+化疗第八页，共41页。保留生育功能：IA1FIGO2015NCCN2016LVSI（-）锥切，切缘阴性，观察。①锥切，整块切除，切缘阴性3mm*，观察②切缘阳性再次锥切或宫颈广泛LVSI（+）和IA2相同*切缘阴性定义：切缘无浸润性病变或HSIL第九页，共41页。LVSI

淋巴脉管间隙浸润✔✗第十页，共41页。推荐冷刀锥切第十一页，共41页。保留生育功能：IA2FIGO2015NCCN2016宫颈锥切+腹膜外或腹腔镜下盆腔淋巴结切除术①锥切：整块切除切缘阴性3mm+盆扫±主动脉旁取样(2B)

②切缘阳性：再次锥切或宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样(2B)宫颈广泛+盆腔淋巴结切除术

宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样(2B)第十二页，共41页。保留生育功能：IB1FIGONCCN2016无推荐一般推荐≤2cm:宫颈广泛+盆扫±主动脉旁取样2−4cm:经腹、腔镜或机器人第十三页，共41页。经阴道宫颈广泛切除术IA1脉管阳性-IB1<2cm第十四页，共41页。病灶2～4cm，经腹宫颈广泛切除术第十五页，共41页。不保留生育功能：IA1FIGONCCNLVSI（-）经腹、经阴道或腹腔镜下筋膜外全宫切除锥切切缘阴性并有手术禁忌症者观察；能手术者：筋膜外全宫锥切切缘阳性:CIN：筋膜外全宫癌：再次锥切或直接行次广泛全宫+盆扫（2B）LVSI（+）同IA2第十六页，共41页。不保留生育功能：IA2FIGONCCN次广泛全宫+盆腔淋巴结切除术（次）广泛*全宫+盆扫±主动脉旁取样（2B）或盆腔外照射+后装*正文和讨论不一致第十七页，共41页。不保留生育功能：IB1、IIA1FIGONCCN手术和放疗疗效相当广泛全宫+盆扫±主动脉旁淋巴结取样（1类）或盆腔放疗+后装±同期含顺铂化疗次广泛或广泛全宫+盆扫第十八页，共41页。IA1IA2IB1-IIA219第十九页，共41页。IA1+LVSI以上盆腔淋巴结切除一般Ib2以上必要时主动脉旁淋巴结取样20第二十页，共41页。IB2、IIA2FIGONCCN标准治疗方案：同期放化疗盆腔放疗+含顺铂同期化疗（指顺铂单药或顺铂加5-FU）+后装（1类）或广泛全宫+盆扫±主动脉旁取样（2B）或盆腔放疗+含顺铂同期化疗+后装+全宫（3类）*如手术，有50-85%患者术后需辅助放疗或同期放化疗*病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳第二十一页，共41页。术后辅助治疗“高危因素”：盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。“中危因素”：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润和原发肿瘤较大。主动脉旁淋巴结阳性：主动脉区放疗+盆腔放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±阴道近距离放疗。第二十二页，共41页。“中危因素”术后放疗指征脉管间质浸润肿瘤大小（cm）+外1/3任何大小+中1/3≥2+内1/3≥5-中或外1/3≥42015新增Sedlis标准2016新增角标：中危因素不限于Sedlis标准第二十三页，共41页。部分IB2/IIA2、IIB−IVAFIGONCCN同期放化疗影像学评估淋巴结阴性：放疗淋巴结阳性：分期手术分期*：腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除，根据淋巴结是否阳性和部位决定放疗范围

IVA未侵犯到盆壁，尤其是合并膀胱或直肠阴道瘘:可考虑盆腔脏器廓清术*手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫第二十四页，共41页。IVBFIGONCCN全身治疗：化疗局部放疗：缓解症状支持治疗多病灶或不可切除化疗支持治疗可切除考虑切除+术中放疗同期放化疗化疗第二十五页，共41页。宫颈癌化疗顺铂是最有效的单药。GOG169/179

顺铂/紫杉醇/贝伐单抗（1类），顺铂/紫杉醇（1类），顺铂/拓扑替康（2A类）优于顺铂单药。顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易于管理。GOG204

顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康，顺铂/吉西他滨，顺铂/长春瑞滨GOG240顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉醇/贝伐单抗，加贝伐单抗改善总生存期改善（17.0个月vs.13.3个月，P=0.004）。第二十六页，共41页。宫颈癌化疗拓朴替康/紫杉醇（2A类）未显示出优于顺铂/紫杉醇。JCOG0505

卡铂/紫杉醇（2A类）较顺铂/紫杉醇总生存期相当而且具有更好的耐受性，便于毒性反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者中，TP方案的总生存期高于TC方案。推荐卡铂/紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案。不能使用紫杉醇者，顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他滨是替代方案。第二十七页，共41页。NCCN推荐化疗方案一线联合化疗一线单药化疗二线化疗顺铂/紫杉醇/贝伐单抗顺铂贝伐单抗顺铂/紫杉醇卡铂多西紫杉醇卡铂/紫杉醇紫杉醇5-FU顺铂/拓扑替康吉西他滨拓扑替康/紫杉醇异环磷酰胺拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗伊立替康顺铂/吉西他滨丝裂霉素拓扑替康培美曲塞长春瑞滨化疗适应症：晚期、复发、同期放化疗第二十八页，共41页。有争议的几个问题的讨论新辅助化疗保留卵巢问题中危因素腺癌低分化鳞癌神经内分泌癌宫颈淋巴瘤第二十九页，共41页。关于新辅助化疗讨论1新辅助化疗并不能提高总生存率NACT后手术并不比直接手术后联合辅助治疗的效果好巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低NACT近期有效率70-80%，但尚没有预测化疗效果的标记物NACT混淆手术切除标本的病理学因素，评价术后中危因素的指标复杂化。可能导致部分患者的过度治疗。第三十页，共41页。关于新辅助化疗的讨论2NCCN从来不推荐新辅助化疗FIGO

2006指南有推荐新辅助化疗，2012/2015版不推荐我科以前对IB2期用过新辅助化疗现在推荐直接同期放化疗或直接手术多数病人会选择直接手术若用新辅助化疗建议静脉化疗，介入栓塞增加手术难度第三十一页，共41页。关于卵巢保留---鳞癌

宫颈鳞癌的发病与雌激素无关早期患者卵巢转移率低（<2.5%）IB1/IIA1期及以前的<45岁绝经前患者可以保留卵巢，IB2/IIA2期及以上的患者不推荐保留卵巢第三十二页，共41页。关于卵巢保留—腺癌

宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关未有定论以前的资料显示卵巢转移率平均约为10%，多不主张保留卵巢。最近的资料表明宫颈腺癌的卵巢转移率为3.7%，我科的资料是4.79%。有卵巢转移者均为期别较晚或存在中、高危因素的患者。逸仙推荐：IB1/IIA1期及以前的<40岁绝经前患者，不存在中、高危因素的宫颈腺癌患者可以保留卵巢。

第三十三页，共41页。关于中危因素新版指南在仍推荐采用Sedlis标准的同时，还提出需考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素。韩国的一项2185例队列研究，在肿瘤直径≥3cm，病灶侵犯宫颈间质外1/3，LVSI和腺癌或腺鳞癌四个因素中，具备其中任何两个因素均提示增加复发的风险。但是，腺癌是否是中危因素还是有争议的。中危因素术后补充放疗加同期化疗能否增加疗效尚无定论，仍需等待GOG263研究试验结果。第三十四页，共41页。关于腺癌的争议已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比较，结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。Look发现对于ⅠB期宫颈腺癌与鳞癌相比，腺癌不增加患者的风险。Eifel报道了同样的结果。Ayhan分析了接受手术治疗的67名ⅠB腺癌和454例鳞癌。虽然腺癌组中≥3枚淋巴结阳性患者比例明显高于鳞癌组，但两组间总体生存率和无疾病生存率并无统计学差异。第三十五页，共41页。关于鳞癌分化程度浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度，但它不影响肿瘤的治疗且多与预后无关。G1在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有角化珠和大量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性，核分裂相不多见。G2最常见，肿瘤常具有非角化型鳞状细胞，核分裂相常见，且常表现为浸润性。G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化，多形性明显且具表现出退行性发育的特点，癌细胞常呈梭形，需要与肉瘤鉴别，鉴别方法是使用角蛋白染色。第三十六页，共41页。关于宫颈神经内分泌癌罕见，美国<100例/年病因未明，发病与HPV不相关发现较晚，少数患者有神经内分泌症状：低血糖、Cushing，肌无力、类癌综合症等侵袭性高，早期即有骨、肺、肝、脑等远处转移第三十七页，共41页。关于宫颈神经内分泌癌能手术者尽快手术治疗不推荐保留生育功能不推荐保留卵巢术后均化疗：EP或VCR/ADM/CTX放宽术后辅助放疗指征MD.

Anderson：小病灶手术后放化疗，大病灶同期放化疗后再化疗个人经验第三十八页，共41页。宫颈淋巴瘤原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流血、排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层，巴氏涂片很难发现病变。