DB 3705∕T 23-2024 优抚对象医养结合服务规范

ICS03.080

CCSA16

DB3705

东营市地方标准

DB3705/T23—2024

优抚对象医养结合服务规范

Specificationofmedicalandnursingserviceandmanagementforentitledgroups

2024-11-05发布2024-12-05实施

东营市市场监督管理局发布

DB3705/T23—2024

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本要求...........................................................................2

4.1机构资质.......................................................................2

4.2场地...........................................................................2

4.3设备设施.......................................................................2

4.4人员...........................................................................3

4.5环境卫生.......................................................................3

4.6制度...........................................................................3

5服务内容及要求.....................................................................3

5.1机构托养.......................................................................3

5.2社区服务.......................................................................6

5.3居家服务.......................................................................7

5.4服务体系.......................................................................7

6安全与风险应急管理.................................................................8

6.1安全管理.......................................................................8

6.2风险管理.......................................................................8

6.3应急管理.......................................................................8

7服务评价与改进.....................................................................8

附录A（规范性）医养结合服务体系....................................................10

参考文献..............................................................................11

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由东营市退役军人事务局提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：东营市退役军人事务局、东营市河口区退役军人事务局、东营市食品药品检验研

究院、东营质量协会。

本文件主要起草人：王克杰、史贤慧、孟翠娟、刘康康、刘学东、袁义杰、王岩峰、李怿昕、崔

鹏、张妍、陈沙沙、赵东华、李新安、王国红。

Ⅱ

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优抚对象医养结合服务规范

1范围

本文件规定了优抚对象医养结合服务的术语和定义、基本要求、服务内容及要求、安全与风险应急

管理、服务评价与改进等内容。

本文件适用于为优抚对象提供医养结合服务的养老服务组织、医疗机构和服务机构等。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB15982医院消毒卫生标准

GB/T17242投诉处理指南

GB/T27306食品安全管理体系餐饮业要求

GB/T29353养老机构基本规范

GB/T35796养老机构服务质量基本规范

GB38600养老机构服务安全基本规范

GB/T50340老年人居住建筑设计标准

GB50763无障碍设计规范

GB55019建筑与市政工程无障碍通用规范

MZ/T032养老机构安全管理

MZ/T048殡葬服务满意度评价

SB/T10944居家养老服务规范

WS308医疗机构消防安全管理

DB37/T1935社区居家养老服务人员管理规范

DB37/T2723城镇社区老年人日间照料中心管理与服务规范

DB37/T2893.1居家养老生活照料服务规范

DB37/T2893.2居家养老康复护理服务规范

DB37/T2893.3居家养老陪同就医服务规范

DB37/T4582养老机构常见风险防范技术指南

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

优抚对象entitledgroups

按规定享受抚恤金和生活补助的残疾军人、“三属”（烈士遗属、因公牺牲军人遗属和病故军人遗

属）、在乡复员军人、带病回乡退役军人、参战参试退役军人、烈士老年子女、农村籍退役士兵等人员。

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3.2

养老服务组织seniorcareorganization

依法登记、为优抚对象提供生活照料、康复护理、精神慰藉、休闲娱乐及基本医疗护理、健康管理、

意外救护、养生保健、安宁照护等服务的组织。

注：包括养老机构和社区-居家养老服务组织。

3.3

养老机构seniorcareorganization

为优抚对象提供生活照料、膳食、康复、护理、医疗保健等综合性服务的各类组织。

3.4

医疗机构medicalinstitution

依照法定程序设立、从事疾病诊断、治疗活动的卫生机构。

注：医院、疗养院、妇幼保健院（所）、有一定资质的社区及卫生所等。

3.5

医养结合服务medicalandnursingservice

通过医疗资源与养老资源的整合，实现医疗服务和养老服务的有机融合，为优抚对象提供专业医疗

服务和养老服务的方式。

3.6

医养结合服务机构medicalandnursinginstitution

具有医疗服务资质和养老服务资质、或者通过合作方式可以同时向优抚对象提供医疗服务和养老服

务的长期照护机构。

4基本要求

4.1机构资质

4.1.1医养结合服务机构应当取得卫生健康部门颁发的《医疗机构执业许可证》。

4.1.2服务机构面向优抚对象开展集中住宿、生活照料等机构式服务的，应取得民政部门颁发的《养

老机构备案回执》，业务范围包括养老服务的社会服务机构登记证书或获准承担残疾人托养业务。

4.1.3提供膳食服务的养老机构、社区应取得食品经营许可证书。

4.1.4医养结合服务机构符合医疗保险定点或长期护理保险定点条件的，应向医疗保障部门申请医疗

保险定点资格和长期护理保险定点资格。

4.2场地

4.2.1提供养老服务的场地应符合GB50340的要求。

4.2.2场所的无障碍设计应符合GB50763和GB55019的相关要求。

4.2.3消防安全管理要符合WS308的相关要求。

4.2.4医养结合服务机构，应设立相对独立的医护型养老区域。

4.2.5康复医疗业务用房至少应当设有康复治疗、康复训练和生活辅助等功能区域。

4.3设备设施

设施设备与服务功能相匹配，能够满足医疗服务和养老服务的要求，包括但不限于：

——公共区域和活动场所应配置座椅、健身设备、照明设施；

——医养结合服务机构应设置播报系统、监控系统；

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——安全疏散通道应设有安全指示标志；

——配置优抚对象专用的轮椅、担架、移动病床等转运工具及相应的保护装置；

——配置优抚对象常见病、多发病、慢性病、突发病等疾病的常用及紧急救治的设备和药品；

——由其他合法机构提供临床检验、消毒供应设备的，应签订相关服务的书面合同；

——建立信息化健康服务与管理平台，实现日常健康管理；

——对设施设备进行适老改造，持续完善、及时维护。

4.4人员

4.4.1居家、社区养老服务人员应符合DB37∕T1935-2011社区居家养老服务人员管理规范。

4.4.2机构的工作人员和管理人员应具备养老服务组织或医疗机构的管理经验，并在任职前经过岗前

培训。

4.4.3医疗、养老服务人员应具备相应的专业知识和技能，取得相关行业要求的准入资格证，并定期

参加继续教育，接受专项技能培训。

4.4.4医疗服务人员的行为规范参考《医疗机构从业人员行为规范》的相关要求。

4.4.5养老服务人员行为规范应符合GB/T35796和国家法律法规、行业标准规范等相关文件的要求。

4.5环境卫生

4.5.1场所环境应整洁、卫生、安全，医疗区域卫生应符合GB15982的相关要求。

4.5.2养老区域环境卫生应符合GB/T29353的相关要求。

4.5.3医疗垃圾应使用专用容器或包装袋，并设有标识。

4.6制度

4.6.1建立优抚对象医养结合服务相配套的规章制度，包括岗位职责、服务规范、服务流程和管理方

式、岗位培训、档案管理、安全应急等。

4.6.2建立信息登记、文书管理制度，相关信息记入居民电子健康档案。

4.6.3公开服务项目和收费标准。

4.6.4医疗定点机构即时报销结算服务，优抚对象报销依据相关优待政策执行。

4.6.5对无法定赡养抚养义务人或者其法定赡养义务人无履行义务能力的老年、残疾优抚对象要摸清

底数，逐一建档立卡，明确联系人。

4.6.6建立养老服务人员、医护人员、管理人员及相关协助人员联动工作机制。

5服务内容及要求

5.1机构托养

5.1.1人员及设备配备

5.1.1.1医务室人员应符合《养老机构医务室基本标准(试行)》第一条的要求，护理站人员应符合《养

老机构护理站基本标准(试行)》第一条的要求。

5.1.1.2设置药剂、检验、辅助检查、营养膳食和消毒供应科室的，应当配备具有相应资质的卫生专

业技术人员。

医务室设备应符合《养老机构医务室基本标准(试行)》第二条的要求，护理站设备应符合《养老机

构护理站基本标准(试行)》第二条的的要求。

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5.1.1.3养老机构还应配备以下设备：

——配置接送优抚对象就医专用的轮椅、担架、移动病床等转运工具及相应的保护装置；

——配置优抚对象常见病、多发病、慢性病、突发病等疾病的常用及紧急救治的设备；

——建立信息化健康服务与管理平台，实现对优抚对象的日常健康管理。

5.1.2服务内容

5.1.2.1提供的医疗服务包括但不限于：优抚对象能力综合评估、护理计划制定、老年保健及健康指

导、医疗护理及指导、非治疗性康复护理及指导、一般常见病、多发病诊疗及护理、诊断明确的慢性病

治疗、急诊救护院内感染控制、自备药管理等。

5.1.2.2根据优抚对象需求，建立健康评估机制，依据评估结果，提供相应的服务，制定个人服务计

划。

5.1.2.3医养结合服务机构提供的养老服务项目和内容应符合GB/T29353、GB/T35796的要求，服务

内容包括：

——提供饮食照料、排泄照料、睡眠照料、清洁照料等生活照料服务，饮食照料尊重少数民族饮

食习惯；

——提供环境适应、心理疏导、心理保健、危机干预等心理/精神支持服务；

——提供文艺、美术、手工、棋牌、健身、参观游览、节日和特殊纪念等休闲娱乐服务活动；

——为长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、慢性病患者、生活不能自理的优抚对象以及其他需要

长期护理服务的患者提供健康教育及指导、健康管理、医疗护理、康复促进、临终关怀等服

务；

——护理中心能够提供满足所开展医疗护理服务需要的医学影像、医学检验、药事、营养膳食和

消毒供应等保障服务。

5.1.2.4区域性养老服务组织可以增加临终关怀/安宁服务功能。临终关怀/安宁服务的内容至少包括：

——减少临终优抚对象身体和精神上的痛苦；

——给予优抚对象及家属心理关怀、协助优抚对象去世后的后事处理。

5.1.2.5医学影像、医学检验和消毒供应服务项目等可由第三方专业机构提供。

5.1.2.6增设康复机构提供以下康复服务：

——优抚对象的功能障碍评估；

——康复方案制定；

——慢性病、功能障碍性疾病的预防与保健；

——提供运动治疗、物理治疗、作业治疗、认知语言吞咽治疗和传统康复医疗(中医康复治疗)；

——明显功能障碍(如下肢深静脉血栓形成、压疮、肌挛缩、关节挛缩、异位骨化、神经源性膀胱

和肠道等)稳定期或后遗症期的康复处理；

——提供与康复服务相关的急救医疗；

——康复早期介入；

——康复知识教育与指导；

——其他与康复医院功能相适应的服务。

5.1.3服务要求

5.1.3.1健康教育服务：

——制作和发放健康教育宣传资料；

——设置健康教育宣传栏；

——播放健康教育音像材料。

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5.1.3.2健康管理服务：

按照MZ/T048的要求，为服务范围内的优抚对象建立健康档案，采集优抚对象生活习惯、病史、

常见健康指标等方面的数据；

——根据周期性体检评估优抚对象健康状况，更新优抚对象健康档案信息内容；

——做好优抚对象慢性病管理工作，对患有慢性疾病的优抚对象做好健康咨询及用药指导。

5.1.3.3疾病诊治服务：

——为优抚对象提供一般常见病、多发病诊疗和慢性病治疗服务；

——为优抚对象提供定期巡诊服务，根据优抚对象护理级别定时巡视并记录，监护患病优抚对象

情况；

——协助优抚对象用药，以免误服、漏服。

5.1.3.4疾病预防服务：

——为优抚对象开展健康体检，机构应为入住优抚对象每年提供至少1次健康体检，并针对优抚

对象实际需求提供个性化体检；

——优抚对象出现身体状况变化时，应及时告知优抚对象或担保人；

——定期消毒公共场所；

——监测及控制传染病的爆发流行。

5.1.3.5康复护理服务：

——针对优抚对象的身心状况、日常活动能力、社会功能进行康复评定；

——为失能失智、行动不便或病情严重的优抚对象提供个性化康复护理服务；

——对失智优抚对象进行非药物干预益智康复训练；

——指导和协助优抚对象正确使用拐杖、步行器、支架、轮椅等助行器具；

——指导优抚对象使用基本健身器具和康复辅助器具。

5.1.3.6医疗护理服务：

——针对优抚对象身体机能实际情况提供个性化的分级护理计划；

——处置和护理尿管、胃管、造瘘管等各种管道；

——吸痰护理、压疮预防和护理；

——换药；

——采集并送检检验标本；

——指导吸氧机和呼吸机的使用。

5.1.3.7心理/精神支持服务：

——帮助新入住优抚对象及亲属认识和熟悉机构的生活环境；

——了解掌握优抚对象心理状况，对出现的心理和情绪问题，查找引起心理问题的原因，找出解

决问题的办法，必要时请专业人员协助；

——对优抚对象可能出现的生命危机或心理危机，应及时发现、及时预警、及时干预；

——应对服务中了解到的优抚对象个人信息保密。

5.1.3.8临终关怀/安宁服务：

——根据临终患者心理发展阶段进行对症处理，缓解临终优抚对象躯体疼痛，提供舒适照护；

——用情绪疏导和情感表达的方式对临终优抚对象及其家属提供精神慰藉和心理支持；

——指导家属参与优抚对象临终心理关怀服务过程，协助后事处理；

——尊重优抚对象的宗教信仰或民族习惯。

5.1.3.9休闲娱乐服务：

——提供的服务项目应符合优抚对象的生理、心理特点；

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——为失能(失智)优抚对象提供有助于感知觉恢复的文化娱乐活动；

——为卧床优抚对象提供电视、广播、阅读等文化娱乐项目；

——服务中应密切关注优抚对象的身体情况；

——服务人员应注意使用适合优抚对象的语速和音量，过程中涉及到优抚对象的个人信息和影像

资料应妥善保管。

5.1.3.10医养衔接服务：

——咨询服务，包括机构的基本情况、入住条件、入住准备、服务项目、收费标准等；

——安排医师或护士24h轮流值班服务，为优抚对象随时提供出诊服务；

——协助医疗护理服务，观察优抚对象日常生活情况变化，协助优抚对象前往定点医疗机构取常

规口服药，为生活不能自理的优抚对象安置肢体功能位，协助或指导优抚对象使用辅助器具，

为优抚对象完成化验标本的收集送检，协助医生和护士为优抚对象预防并发症，协助医生、

护士做好院内感染的预防工作；

——定期巡诊服务，安排医师到优抚对象居住房间提供病情排查和疾病诊疗等服务；

——随访诊疗服务，针对接受过诊疗服务的优抚对象进行跟踪访问，根据需要调整诊疗方案；

——陪护就医服务，为优抚对象配备专人协助其完成内部全程就医；

——建立急诊和转诊工作机制，与周边大型综合或专科类医疗机构建立急诊和转诊服务流程，开

设转诊“绿色通道”，确保实现及时有效转诊；

——对于无能力处理的急危重症疾病，遵循就近转诊原则，立即呼叫120或电话通知上级医院派

救护车接优抚对象到医院抢救,并通知其家属。在救护车到达之前，现场医护人员根据优抚对

象病情采取心肺复苏、清理呼吸道和面罩给氧等必要的处理措施。

5.2社区服务

5.2.1人员及设备配备

5.2.1.1应配备持证社会工作者，可以由政府购买岗位的社会工作者进驻组织提供相应的服务。

5.2.1.2应配备照顾需求评估人员。评估团队应由执业(助理)医师、执业护士、中(高)级养老护理员

各一名组成。

5.2.1.3广泛招募社区志愿者。

5.2.1.4医务人员与优抚对象家庭及时取得联系，满足提供医疗预约、急诊联络、服务咨询、便捷就

医等服务的通讯设备。

5.2.1.5提供优抚对象就医需要的基本设备和必备药品、急救药品，应符合DB37/T2723的要求。

5.2.1.6保证护理型床位的配置。

5.2.2服务内容

5.2.2.1社区养老服务项目和内容应符合SB/T10944、DB37/T2893.1、DB37/T2893.2、DB37/T2893.3

的要求。

5.2.2.2根据协议内容，提供健康档案建立、健康教育、健康管理、中医养生、定期体检、上门巡诊、

社区护理、常见病治疗、预防保健、康复护理等服务。

5.2.2.3合作医疗机构应建立定期巡诊工作机制，为优抚对象提供不定期体检、诊疗、健康咨询等服

务。

5.2.2.4开展定期健康检查，及时为有健康问题的优抚对象进行指导、咨询和危险因素干预，制定有

针对性的综合诊疗方案。

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5.2.2.5慢性病管理，根据优抚对象不同的健康状况和需求，为高血压、Ⅱ型糖尿病等慢性病患者提

供定期随访、用药指导、健康教育和咨询服务，使治疗方案合理规范化。

5.2.2.6养老服务组织和医疗机构应建立有效的信息沟通和信息共享机制。养老服务组织要将优抚对

象的病情、服药记录、药物过敏史等如实告知医疗机构，配合医疗机构做好健康档案建立、健康管理等

工作。医疗机构应将优抚对象的疾病状况及时告知养老服务组织。

5.2.2.7定期在社区组织健康教育、疾病预防讲座。

5.2.2.8为优抚对象建立健康档案。

5.2.2.9应定期开展体检，合作医疗机构每年至少安排优抚对象进行一次健康体检。

5.2.2.10开展健康状况评估，并根据评估结果制定个性化的健康计划。将患有慢性病的优抚对象纳入

重点人群管理。

5.2.2.11对优抚对象能力进行综合评估，根据评估结果制定个性化照顾计划。

5.2.2.12建立跨专业合作及资源链接，定期举办个案研讨会。

5.2.2.13组织文化活动、兴趣小组、心理咨询服务等，丰富优抚对象精神生活。

5.2.3服务要求

5.2.3.1社区定点医疗机构可以申请承担长期护理保险的院护、家护和巡护业务。

5.2.3.2护理站、镇(街道)卫生院和社区卫生服务中心实行一体化管理的社区(村)卫生室，可申请承

担社区巡护服务。

5.3居家服务

5.3.1人员及设备配备

5.3.1.1具备服务优抚对象的相关经验、安全应急处置能力、健康管理经验人员。

5.3.1.2居家服务照料相关配备设施应符合DB37/T2893.1、DB37/T2893.2。

5.3.2服务内容

5.3.2.1康复理疗：艾灸（综合治疗）、拔罐、刮痧、红外线理疗、防噎食、吞咽障碍饮食指导、辅

助器具使用指导、家用无创呼吸机使用指导、排泄护理及指导、推拿按摩、胃肠减压照护及指导、血糖

检测指导、中药足疗等服务。

5.3.2.2医疗服务：口腔清洁、特殊皮肤护理、褥疮清理、鼻饲照护及指导、留置尿管照护及指导、

陪同就诊、复诊等服务。

5.3.2.3生活照料：代缴服务、个人清洁照护、室内清洁和消毒、心理慰藉、移位翻身、营养指导、

指/趾端护理等服务。

5.3.2.4为居家重病、失能和半失能老年优抚对象提供长护险服务。

5.3.3服务要求

5.3.3.1合作医疗机构为行动不便、确有需要的优抚对象提供上门访视、长护险服务。

5.3.3.2合作医疗机构应优先为优抚对象服务，开通养老服务组织与医疗卫生机构的预约就诊绿色通

道。

5.3.3.3合作医疗机构为居家护理优抚对象建立24h居家服务热线，随时拨打热线，医生、护理人员

随时到家中为优抚对象提供服务。

5.3.3.4养老服务组织应当和合作医疗机构建立绿色通道就诊、转诊服务工作机制。

5.4服务体系

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医养结合服务体系见附录A。

6安全与风险应急管理

6.1安全管理

6.1.1医养结合服务机构的安全管理与风险防范制度的制定应符合GB38600、MZ/T032的要求。

6.1.2有常态安全和突发危机的应急体系和工作机制，明确相应部门职责，安全工作由专人负责，配

备质量安全和医院感染防控管理人员。

6.1.3餐饮服务食品安全管理应符合GB/T27306的相关要求。

6.2风险管理

6.2.1制定并完善医疗风险防范措施，每季度进行医疗风险和养老风险情况分析。

6.2.2承担责任区域内传染病预防工作。

6.2.3优抚对象医养机构的常见风险及防范技术参照DB37/T4582。

6.3应急管理

6.3.1建立突发传染病应急处置、优抚对象突发事件应急处置等各类意外处理预案。

6.3.2医疗项目应急预案需包含具体诊治、急救方法、操作流程图以及应急处置方式，必要时可启动

转诊工作。其中，对患有精神疾病且病情不稳定的优抚对象，经委托人或监护人同意，应预先设立约束

保护措施，防止意外的发生。

一般医疗项目应急预案包括：

——优抚对象低血糖应急预案；

——优抚对象创伤性休克应急预案；

——优抚对象大咯血应急预案；

——优抚对象针灸意外情况应急预案；

——优抚对象坠床/跌倒应急预案；

——优抚对象骨折应急预案；

——优抚对象过敏性休克应急预案；

——优抚对象烫伤应急预案；

——优抚对象呼吸心跳骤停应急预案；

——优抚对象晕厥(脑血管病/心源性)应急预案；

——优抚对象急性脑疝应急预案；

——优抚对象精神症状应急预案；

——优抚对象气道梗阻应急预案；

——优抚对象误吸、噎食应急预案；

——优抚对象呼吸机突然断电应急预案。

6.3.3护理项目应急预案需包含具体护理/急救方法、操作流程图以及应急后处置方式，必要时可启动

转诊工作。一般护理项目应急预案包括：

——优抚对象突发病情加重应急预案；

——优抚对象突发猝死应急预案；

——优抚对象突发输液反应应急预案；

——优抚对象静脉空气栓塞应急预案；

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——优抚对象输液过程肺水肿应急预案；

——优抚对象中心静脉置管移位/脱出应急预案；

——优抚对象PICC导管脱出应急预案；

——优抚对象引流管脱出应急预案；

——优抚对象自伤、自杀应急预案。

7服务评价与改进

7.1应建立内部优抚对象服务满意度测评、机构内部服务质量自我监督与考核等工作机制，完善服务

质量的自我评价。

7.2从服务对象满意度、服务投诉率、服务完成率、服务及时性等维度进行评价监督。

7.3主动接受社会监督，对外公布监督渠道，投诉事件处理应符合GB/T17242的要求。

7.4建立服务监督和改进制度，及时分析原因并制定整改措施。

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A

A

附录A

（规范性）

医养结合服务体系

类型工作措施

家庭医生签约和优抚对象健康管理。

居家服务探索开展长护险服务（为居家失能、半失能优抚对象提供上门巡诊、医疗护理等服务