全国基层医疗机构抗菌药物合理应用

全国基层医疗机构抗菌药物合理应用文档第1页，共49页。InfectiousDiseases

传染病感染性疾病病毒支原体衣原体立克次体细菌螺旋体真菌原虫蠕虫

第2页，共49页。传染病防治重要性

肝炎、结核等病人数居世界前位某些已控制的传染病（血吸虫病、性病等）死灰复燃新发传染病艾滋病、SARS、禽流感等严重威胁人群生命和社会安全第3页，共49页。法定传染病甲类鼠疫、霍乱乙类传染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、AIDS、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流脑、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩体病、布鲁菌病、炭疽、肺结核、血吸虫病、乙脑、破伤风、疟疾、登革热丙类流腮、丝虫病、包虫病、麻风病、斑疹伤寒、流感、风疹、感染性腹泻病、黑热病、急性出血性结膜炎第4页，共49页。病原诊断是有效治疗的关键病史

}与发热及感染定位、定性相关的为重点体检实验室、辅助检查流行病学资料：极其重要病原检查（病原学、免疫学、病原基因）第5页，共49页。传染病的基本特征有病原体流行性、地方性、季节性有传染性免疫性第6页，共49页。发热

共同最突出表现

短期<2W

病毒、立克次体、支原体、某些细菌流感、肺炎

长期>2W

某些细菌、寄生虫病伤寒、结核病、急性血吸虫病长期低热某些细菌感染、病毒感染结核、病毒性肝炎、慢性尿感、

>4W

布鲁菌病、CMV

第7页，共49页。热型弛张热>39℃

日间波动3-4℃，败血症、脓毒血症、肝热退不尽脓肿、严重结核、风湿热稽留热40℃上下日间波动

1℃

大叶肺炎、伤寒、斑疹伤寒间隙热高热间歇出现日间波动在疟疾、肾盂肾炎、淋巴高热与正常间瘤、布鲁菌病、回归热波状热逐渐上升、布鲁菌病逐渐下降至低热常温不规则热无规律、热高低不等流感、肺结核、癌性热消耗热>39-40℃

日间波动4-5℃，严重毒血症、险恶第8页，共49页。皮疹粘膜疹风疹发热第1天面颈躯干、四肢、斑丘疹水痘第1天向心性、斑丘疱痂猩红热第2天颈胸全身、猩红色针尖皮疹、划痕症、帕氏线、苍白圈天花第3天离心性、面、颈、上下麻疹第4天耳后面、颈躯干、四肢前驱期、颊粘膜Kopliks斑斑疹伤寒第5天躯干，上肢鲜红斑丘疹及暗红色出血性丘疹，面部及下肢无疹，伤寒第6-7天玫瑰疹胸腹、背、四肢第9页，共49页。杨梅舌第10页，共49页。口周苍白第11页，共49页。红热样皮疹帕氏线（Pastialines）第12页，共49页。毒血症致病原的代谢产物内毒素入血头痛、酸痛、谵妄、脑膜刺激症、肠胀气、中毒性心肌炎、休克第13页，共49页。革兰阳性菌感染的临床表现外毒素（蛋白质、多肽）*发热、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加快，脉洪、兴奋等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现第14页，共49页。外毒素的特殊表现白喉毒素心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素肌肉麻痹肠毒素（葡）呕吐、腹泻红疹毒素（链）红斑炭疽毒素损伤内皮细胞、出血、渗出↑、皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大疱型天疱疮第15页，共49页。角弓反张第16页，共49页。绿色脓液带荧光绿脓杆菌组织坏死明显恶臭厌氧菌迁徙性脓肿金葡菌、链球菌、类杆菌剧烈腹泻，镜检产肠毒素细菌致脓细胞、白细胞少非入侵性肠炎依据临床特点判断制病原第17页，共49页。正确收集临床标本用药前收标本，提高阳性率及时正确收集标本，避免正常菌群污染特殊培养，特殊试验涂片染色密切与临床联系第18页，共49页。血培养

畏寒、寒颤时，或高热前选择不同部位的静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选用商售的血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发现培养液混浊，可先涂片染色

第19页，共49页。直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

第20页，共49页。尿道口、龟头红肿，尿道口黄白色

脓性分泌物流出

摘自hivcn第21页，共49页。

喉白喉第22页，共49页。寻找规律中段尿镜检细菌≧2/油镜10CFU/ml粪检Wbc大量侵袭性肠炎粪检Wbc少非侵袭性或产毒素细菌粪检G+杆菌艰难梭菌脓液涂片多形G-杆类杆菌脓液涂片G+球葡、链脓液涂片G+杆+

硫磺颗粒放线菌5第23页，共49页。传染病的病原治疗治疗目标明确大多治疗疗效确切抗病毒药、抗菌药、抗寄生虫药第24页，共49页。传染病的抗菌治疗特异性病原治疗抗菌药、抗病毒药、抗真菌药、抗蠕虫药一般对症治疗水、电解质、酸碱平衡，心衰、出血止血、肝肾功能衰竭纠正第25页，共49页。传染病抗菌治疗事项选药针对病原剂量、疗程参照规范注意不良反应、治疗反应等注重传报与相关人群防治第26页，共49页。传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选

疗程（天）其他注意白喉白喉棒状杆菌青7～10大环内酯克林1.同时给白喉抗毒素2,用抗毒素前作皮试百日咳百日咳博德特菌红或复方磺胺7～10阿莫西林、阿莫/克拉维酸痉咳后不必用抗菌药猩红热A组溶血链球菌（C、G组极少）青10一、二代头孢、大环内酯类第27页，共49页。传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意鼠疫鼠疫耶尔森菌

庆大或链多西环素炭疽炭疽芽胞杆菌

环丙（皮肤）环丙多西＋克林＋利6060多西环素阿莫青皮损处忌挤压或切开第28页，共49页。传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意破伤风破伤风梭菌抗毒素青霉素清创用血清前做皮试多西环素甲硝唑均静脉给药气性坏疽产气荚膜杆菌青＋克林多西环素氯、红头孢曲松合并需氧菌感染时联合相应抗菌药，彻底清创第29页，共49页。传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意伤寒、副伤寒沙门菌感染沙门菌属氟喹诺酮类10－14带病者6W头孢曲松头孢噻肟阿莫、氨苄西林、SMZ-TMP氯儿童、孕妇哺乳妇不宜选用喹诺酮类布鲁菌病布鲁菌属多西环素＋庆大（或链）6W2-3W多西＋利福6WSMZ-TMP6W庆大2W第30页，共49页。传染病病原的抗菌治疗疾病致病原首选疗程其他注意钩体病钩端螺旋体青阿莫、多西、庆大、红、氯注意赫氏反应回归热回归热螺旋体青四、氯、红头孢曲松第31页，共49页。莱姆病的病原治疗莱姆病伯氏螺旋体疾病状况宜选药可选药备注游走性红斑多西环素阿莫，头孢呋新酯、红疗程10-20，红霉素治疗复发率高心肌炎头孢曲松，头孢噻肟、青多西、阿莫疗程3-4W面神经麻痹多西、阿莫头孢曲松脑膜脑炎头孢曲松头孢噻肟、青疗程3-4W关节炎多西、阿莫头孢曲松、青疗程3-4W孕妇阿莫青过敏者选用大环内酯类第32页，共49页。立克次体病的病原治疗疾病病原体首选可选药备注流行性斑疹伤寒普氏立克次体多西四、氯疗程7天地方性斑疹伤寒莫氏立克次体多西四、氯疗程7天恙虫病恙虫病立克次体多西四、氯环丙疗程7天Q热贝纳可克斯体多西四、氯疗程7天第33页，共49页。急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注病毒性腹泻轮状病毒诺瓦克样病毒肠型腺病毒对症治疗菌痢志贺氏菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP阿莫、呋喃唑酮、磷一、二代头孢疗程5-7天霍乱霍乱弧菌EITor霍乱弧菌氟喹诺酮类SMZ-TMP多西，氨苄西林纠正水、电解质紊乱为首要措施第34页，共49页。急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注沙门菌属胃肠炎沙门菌属氟喹诺酮类SMZ-TMP氨苄西林磷轻症对症治疗大肠埃希菌肠炎大肠埃希菌氟喹诺酮类轻症对症治疗葡萄球菌食物中毒产肠毒素金葡菌对症治疗第35页，共49页。急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注旅游者腹泻产肠毒素大肠杆菌、志贺菌属、沙门菌属、弯曲杆菌等氟喹诺酮类轻症对症治疗副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西环素SMZ-TMP氟喹诺酮类轻症对症治疗空肠弯曲菌肠炎空肠弯曲菌氟喹诺酮类大环内酯类轻症对症治疗重症及发病4天内用抗菌药第36页，共49页。急性感染性腹泻的病原治疗疾病病原宜选药可选药备注抗生素相关性肠炎及假膜炎肠炎艰难梭菌（重症）甲硝唑口服万古去甲万古轻症停用抗菌药耶尔森菌小肠结肠炎耶尔森菌氟喹诺酮类SMZ-TMP氨基糖苷类对症治疗合并菌血症时才用抗菌药阿米巴肠病溶组织阿米巴甲硝唑双碘喹林巴龙霉素隐孢子虫肠炎隐孢子巴龙霉素螺旋霉素兰氏贾第鞭毛虫肠炎贾第鞭毛虫甲硝唑阿苯达唑替哨唑第37页，共49页。其他感染的治疗结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风流脑等性病、梅毒、淋病等第38页，共49页。感染性疾病的误诊

有流行病学史，临床表现典型，诊断不难，特别是找到病原，确诊无疑流行病学史不明确，临床表现不典型，尤其是并发症或继发感染表现突出时，误诊、误治的情况时有发生第39页，共49页。误诊病例1--阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿

24岁男性患者，受凉后持续高热，并咳嗽，咳痰1周，伴多汗，乏力，食欲减退。在当地按感冒抗菌治疗无效。2周后出现咯脓血痰，有臭味。遂转院至县医院。入院检查:T38.8℃，WBC10.8x109/L,N75％，右肺可闻及明显的湿罗音，肝脾不大。胸片示右下肺脓肿，诊断为肺脓肿。随后使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。患者持续高热，咯大量脓血痰，有腥臭味，日渐衰竭。第40页，共49页。阿米巴肝脓肿误诊为肺脓肿转院至省级医院。胸片仍提示右下肺脓肿，痰培养金葡菌阳性，A超肝脏无异常发现。继续使用多种抗生素抗感染治疗，仍无效。随后胸片断层显示有一很小条状阴影穿过膈肌抵达肝右叶顶部。追问病史1年前曾腹泻1周，大便腐臭，服抗生素后好转。遂疑诊阿米巴肝脓肿，破入胸腔导致肺脓肿。但脓血痰中未能检出阿米巴滋养体。随后在继续抗菌治疗的同时，给予甲硝唑抗阿米巴治疗后，患者逐渐好转痊愈，证实诊断。第41页，共49页。误诊分析

本例为肝右叶顶部的肝脓肿，穿破膈肌后在右下肺形成脓肿，并继发细菌感染，临床表现和相关检查酷似肺脓肿，而肝脏的表现被完全掩盖，造成误诊。尤其是继发感染时痰液不典型，很容易误诊，要特别警惕。有文献曾报道肝脓肿的穿破部位，破入肺内占37.1％，腹腔占24.5％，胸膜腔19.5％，其次是胃、肠道、胆道，心包腔等处。本例的启示是：一旦与肝脏相邻脏器出现了化脓性病变，应对肝脓肿穿破有足够的警惕。第42页，共49页。阿米巴肝脓肿常见的误诊原因

随着生活水平提高和卫生状况改善，阿米巴肝脓肿的发病率显著降低。不少年轻医生没见过阿米巴肝脓肿，对其认识不够，警惕性不高。询问病史不祥，未重视流行病学及阿米巴痢疾病史的调查，忽视了肝脓肿和肠病之间的内在联系。本病早期症状不典型，肝脓肿形成后又易引起并发症，或以并发症为突出表现起病的患者，常掩盖肝脓肿的典型表现。当肝脓肿未液化时，B超和CT等影像学检查极易误认为肝实质性占位病变。第43页，共49页。阿米巴肝脓肿误诊概况阿米巴肝脓肿临床表现复杂多样，据国内近10余年文献报道误诊率达27.4％～64％。从发病至最后确诊的时间平均约70天，长者达14个月甚至5年。误诊病种可达40余种，其中误诊为胆囊炎、胆石症并感染或原发性肝癌者较多见