MDR时代下呼吸道感染临床诊治的策略

MDR时代

下呼吸道感染临床诊治的策略目录MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点关键步骤——判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素有的放矢——判断不同MDR菌感染的风险因素下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略全球MDR菌检呈现逐年增加趋势检出率(%)时间(年)随着广谱抗菌药物的大量使用，MDR*菌引起的感染或医院感染呈逐年上升趋势检出率(%)N=921例我国由MDR*菌感染检出率同样呈逐年上升趋势1.Jaggietal.AntimicrobialResistanceandInfectionControl2021,1:23.2.殷红莲等.检验医学与临床.2021;9(19):2422-2423,2425.时间(年)*多重耐药菌，主要指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌MDR菌感染显著增加患者死亡风险SchwaberMJ,etal.JAntimicrobChemother.2007;60(5):913-20.A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2021(1)123–130.产ESBLs-肠杆菌科细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.8595%CI:1.39-2.47,P＜0.001)死亡风险因素(RR)一项对纳入16项相关的研究，对产ESBLs肠杆菌科细菌感染的菌血症患者的死亡率和延迟治疗方案对临床治疗结果的影响的荟萃分析患者相关的存活概率随访时间(天)

一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2021年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究MDR细菌感染显著增加死亡风险(RR:1.76

95%CI:1.16–2.65,P=0.01)呼吸道感染是MDR菌主要感染部位比例(%)一项对某院2007年1月-2021年12月住院的双重及多重耐药菌感染患者病历进行回忆性调查分析,共纳入55084例患者，目的在于调查住院患者双重及多重耐药菌感染的情况N=1587唐平,等.中国感染控制杂志.2021;8(6):417-419.不同类型肺炎的MDR菌检出率高相关呼吸道感染阳性培养(N=349)的结果中MDR检出率P＜0.001P＜0.001A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2021(1)123–130.一项前瞻性、观察队列研究，对2007年8月至2021年12月，对纳入758例因肺炎病情严重后入住ICU的患者，进行相关MDR菌感染风险抗菌临床治疗结果研究MDR菌的检出率(%)CAP：社区获得性肺炎；NP：院内感染肺炎；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关性肺炎；HCAP：医疗保健相关性肺炎

呼吸科MDR菌以肠杆菌和非发酵菌为主殷红莲等.检验医学与临床.2021;9(19):2422-2423,2425.*其他主要包括：表皮葡萄球菌、粪肠球菌、屎肠球菌、溶血葡萄球菌、变形杆菌、阴沟肠杆菌等呼吸科MDR菌主要包括：产酶肠杆菌科细菌(如：大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌)非发酵菌感染(如：鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌)金黄色葡萄球菌等一项回忆性分析2021-2021年912例住院患者MDR菌感染的病历资料。旨在了解MDR菌感染特点及感染现状，为临床治疗经验用药提供参考。N=128面对严峻的MDR菌的耐药形势应如何应对？程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2021；35(4)：313-316.关注MDR感染的风险因素，用好现有的抗菌药物，提高临床疗效进行抗菌药物管理，努力减少耐药菌的产生目录MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点关键步骤——判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素有的放矢——判断不同MDR菌感染的风险因素下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略进行MDR菌感染风险因素分层，

是经验性治疗MDR菌感染的关键步骤程齐俭.中华结核和呼吸杂志.2021；35(4)：313-316.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416临床上明确微生物报告通常需要在标本送检3天后获得然而，假设要等到微生物报告前方给予抗菌治疗方案，对于中重度感染患者来讲，延迟治疗可导致病死率明显上升，因此对于中重度感染患者，必须使用经验性抗菌治疗方案经验性治疗时，对患者的MDR危险因素的识别，以及不同MDR风险因素判断是关键。通常从以下两方面进行判断：首先，患者是否存在MDR感染风险是选择药物的关键其次，不同高风险因素通常也可帮助判断是何种MDR菌感染，从而选择更适合的经验性治疗方案是否存在MDR感染风险因素是选择药物的关键2005年ATS/IDSA指南：

提出肺炎相关的MDR的主要风险因素ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-416近90天内使用抗菌药物治疗住院时间≥5天科室中抗菌药物耐药率高免疫抑制性疾病/免疫抑制性治疗伴有HCAP危险因素近90天内，住院时间≥2天居住于护理院或长期护理机构家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)30天内慢性透析家庭创伤护理家庭成员携带多重耐药菌如何基于最新的临床研究证据，细化、补充ATS/IDSA相关院内肺部感染MDR风险因素的识别，增强临床对MDR风险因素判断？多因素Logistics分析2021年4月至2021年5月，一项回忆性研究纳入呼吸科的79例患者ICU患者病原菌，分析其病原菌分布特点、耐药情况等，最后分析出相关多重耐药的相关危险因素分析杨慧,等.中国呼吸与危重监护杂志.2021;9(1)：19-22.2021年回忆性研究分析：

下呼吸道感染MDR耐药风险因素2021年回忆性研究分析：

补充HAP的相关MDR危险因素SeligmanR,etal.JBrasPneumol.2021May-Jun;39(3)：339-48.一项为期3年(2007.1-2021.12)回忆性队列研究，对140例细菌培养为阳性的未进行机械通气的HAP患者，其中MDR感染患者为59例。分析相关MDR感染相关风险因素多重线性分析MDR危险因素NapolitanoLM.ClinInfectDis.2021;51Suppl1：S67-80.2021年：补充VAP的相关MDR危险因素呼吸科如何判断是否存在MDR风险因素先前接受抗菌治疗或耐药率高是否具有相关根底疾病是否进行相关侵袭性操作HAP院内呼吸道感染VAP之前应用碳青霉烯类抗生素入住ICU留置导尿管，有创通气合并糖尿病诊断前10天内应用抗菌药物合并根底疾病(COPD、充血性心力衰竭)侵袭性操作(尿路插管、透析)先前使用抗菌治疗方案在诊断为VAP前，接受机械通气时间＞7天曾接受广谱抗菌治疗方案基于目前循证医学证据：判断呼吸道感染是否伴有MDR风险因素：主要从以下3个方面进行判断：是否先前使用抗菌治疗(如10d或90d使用抗菌治疗，或碳青霉烯类治疗)或该地区耐药率高；是否进行侵袭性操作治疗(尿路插管、机械通气、透析，糖尿病等)是否具有相关根底疾病(如COPD、充血性心力衰竭等)*近90天内，住院时间≥2天；居住于护理院或长期护理机构；家庭静脉输液治疗(包括抗菌药物)；30天内慢性透析；家庭创伤护理；家庭成员携带多重耐药菌1.ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171(4):388-4162.杨慧,等.中国呼吸与危重监护杂志.2021;9(1)：19-22.3.SeligmanR,etal.JBrasPneumol.2021May-Jun;39(3)：339-48.4.NapolitanoLM.ClinInfectDis.2021;51Suppl1：S67-80.目录MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点关键步骤——判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素有的放矢——判断不同MDR菌感染的风险因素下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略不同高风险因素帮助判断是何种MDR菌感染产ESBLs肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌

MDR鲍曼不动杆菌

MDR铜绿假单胞菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌常见的MDR菌院内呼吸道感染不同高风险因素通常帮助判断是何种MDR菌感染从而选择更适合的经验性治疗方案

如何基于最新的临床研究证据，有效识别不同高危风险因素是何种MDR感染？MDR肠杆菌风险因素产ESBL肠杆菌感染高危因素研究显示：住院时间延长，入住ICU，插管，既往抗菌治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的高危因素多因素回归分析显示，留置导尿管(OR=6.21,95%CI=1.91–20.25,P=0.003)，既往接受抗菌治疗(OR=2.93,95%CI=1.18-7.30,P=0.021)，尤其是甲氧基-头孢菌素治疗是产ESBL大肠埃希菌感染的独立风险因素WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2021;43(4):310–316一项回忆性、病例对照研究，评估血流感染患者产ESBL肠杆菌感染的高危因素产ESBL肠杆菌科细菌产ESBL肠杆菌感染的高危因素1.KangCIetal.AnnHematol.2021Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2021;43(4):310–316产ESBL肠杆菌科细菌碳青霉烯类对肠杆菌科MIC增高

显著增加患者死亡风险DaikosGL,etal.AntimicrobAgentsChemother.2021;53(5)：1868–1873.线性分析研究显示：碳青霉烯类MIC＞4ug/ml时，显著增加患者死亡风险，，P=0.035)碳青霉烯类MIC＞4ug/ml碳青霉烯类MIC≤4ug/mlP=0.026/1425/148死亡率(%)碳青霉烯类MIC：0.06-0.5ug/ml碳青霉烯类MIC：≤4ug/ml碳青霉烯类MIC：＞4ug/ml累计存活概率脓毒血症发生的时间(d)一项回忆性研究纳入178例脓毒血症患者，对碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌相关死亡风险因素分析碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌风险因素MartinET,etal.AmJInfectControl.2021Feb;41(2)180-2.一项2007-2021年，对纳入182例伴有ESBL菌感染肠杆菌科的血性感染的患者，分析其碳青霉烯类耐药风险因素碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌风险因素BorerA,etal.AmJInfectControl.2021Jun;40(5)421-5.一项对464例存在碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌感染的患者，进行相关的耐药风险因素分析碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯类耐药肠杆菌感染高危因素入住ICU居住在长期护理机构意识障碍入院时，根底功能差(肾功能不全)；伴有相关根底疾病(如神经系统疾病,糖尿病)住院前3月接受抗菌治疗先前接受侵入性治疗先前接受碳青霉烯类治疗碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌1.KangCIetal.AnnHematol.2021Jan;91(1):115-21.2.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2021;43(4):310–316MDR非发酵菌风险因素下呼吸感染非发酵菌MDR菌耐药风险蔡兴东,等.中国呼吸与危重监护杂志.2021;8(1)：28-32.院内多重耐药非发酵菌下呼吸道感染的危险因素多因素线性分析MDR非发酵菌

MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素(1)MDR鲍曼不动杆菌

研究显示，入住ICU，长期住院，鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及治疗药物的数量，近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素一项前瞻性病例分析，评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2021;42(3):693-703.MDR鲍曼不动杆菌感染高危因素(2)多因素回归分析显示：鲍曼不动杆菌定植，近期接受抗菌治疗及近期接受侵袭性操作是MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素一项回忆性、病例对照研究。病例组来自1996年-2002年入院的MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症患者；对照组与病例组1:1配对，为同期入院的非-MDR耐药鲍曼不动杆菌菌血症患者。评估MDR鲍曼不动杆菌所致菌血症的高危因素ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2021;41:118-123MDR鲍曼不动杆菌

不同抗抗菌药物比例(%)P＜0.001P=0.119P=0.922P=0.277P=0.956P=0.989BaranG,etal.IntJInfectDis.2021Jan;12(1)：16-21.碳青霉烯类过度使用与耐药鲍曼不动杆菌有关碳青霉烯类氨苄西林/舒巴坦三代头孢氨基糖苷类哌拉西林/他唑巴坦喹诺酮类碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌

MDR鲍曼不动杆菌感染的高危因素鲍曼不动杆菌定植住院时间延长〔达15天〕入住ICU插管〔包括经鼻胃管、中心静脉插管〕机械通气既往接受抗菌治疗〔尤其接受2种以上药物治疗的患者〕重症感染〔APACHEII评分达24分〕碳青霉烯类药物过度使用MDR鲍曼不动杆菌

1.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2021;42(3):693-703.2.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect..2021;41:118-123MDR铜绿假单胞菌感染高危因素MDR铜绿假单胞菌感染的单因素分析一项回忆性病例对照研究。病例组患者为2006-2007年入院的铜绿假单胞菌血流感染患者，其中MDR铜绿假单胞菌感染患者40例，非-MDR铜绿假单胞菌感染患者66例；在评估铜绿假单胞菌感染的高危因素及预后。TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2021;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌MDR铜绿假单胞菌感染高危因素TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect..2021;139:1740–1749.MDR铜绿假单胞菌粒细胞缺乏(粒细胞计数<500/mm3)外科引流及全身营养住院时间延长(>20天)插管(包括经鼻胃管、尿路插管、中心静脉插管)机械通气既往接受抗菌治疗、化疗和皮质激素治疗多重耐药G-菌感染高危因素汇总目录MDR时代，下呼吸道感染病原学及耐药特点MDR菌感染风险因素及不同MDR致病菌的风险因素特点关键步骤——判断下呼吸道感染MDR菌感染的风险因素有的放矢——判断不同MDR菌感染的风险因素下呼吸道MDR菌感染的临床治疗策略P=0.02不恰当抗菌治疗方案恰当抗菌治疗方案

患者相关的存活概率随访时间(天)

针对MDR菌感染，

不恰当治疗方案显著增加患者死亡率A.Vasudevanetal.JournalofGlobalAntimicrobialResistance.2021(1)123–130.ATS/IDSA指南推荐HAP，VAP起始充分治疗对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、充分、广谱抗菌治疗早期：对于VAP治疗，应在确诊后，24h内尽早给予抗菌治疗方案适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.2中国医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021;52(6)：1-20.2021年亚洲HAP共识

MDR推荐用药方案SongJH,etal.AmJInfectControl.2021May;36(4Suppl):S83-92.2021年VAP指南：MDR菌目标治疗方案中华医学会重症医学分会.中华内科杂志.2021,52(6):524-543.2021年：MDR-专家共识推荐治疗方案KanjSS,etal.MayoClinProc.2021;86(3)250-259.对于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建议PelegAY,etal.NEnglJMed.2021May13;362(19):1804-13.NEJM2021：MDR阴性菌的推荐建议对于碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌和碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌推荐起始使用替加环素100mg，后50mg，q12h治疗替加环素可作为治疗MDR重症感染的用药选择Itisapromisingantimicrobialagentthatwilllikelyhaveakeyroleintreatmentofnosocomialinfections,providedthatclinicalefficacyinavarietyofsevereinfectionisdocumented.KumarS,etal.AvicennaJMed.2021Oct;3(4):92-6.替加环素可能在院内感染中的抗菌药物的选择中，扮演关键角色。未来将可能提供大量的相关重症感染的临床疗效数据ThispracticeisjustifiedbythehighregionalresistanceratesofMDRpathogenswithlimitedtherapeuticoptions[e.g.carbapenem-resistantAcinetobacterspp.andKlebsiellapneumoniaecarbapenemase(KPC)-producingEnterobacteriaceae].Inaddition,thereisgoodevidencethatearlyeffectivetherapyforsuchinfectionsincriticallyillpatientsimprovesoutcomes.目前MDR菌耐药日益严重，如耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，KPC-肠杆菌属限制了相关MDR菌感染抗菌治疗方案选择临床证据显示：早期使用替加环素治疗MDR重症感染能提高临床治疗结果替加环素给药1小时后即达血药峰浓度首剂给予替加环素100mg，随后每12小时给予50mg，研究显示：约1小时后到达血药峰浓度1-31.海正力星®产品说明书2.PetersonLRetal.IntJAntimicrobAgents.2021;32(4):S215-2223.MeagherAK,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2005;52(3):165-171替加环素的药代动力学特点aCmax=0.87µg/mLAUC0-24h=4.7µg·h/mLCmin=0.13µg/m