安阳生育险管理办法

安阳生育险管理办法总则目的与依据为了维护安阳市参保职工在生育和实施计划生育手术期间的基本权益，保障其生育和计划生育手术的基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》等相关法律法规，结合安阳市实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于安阳市行政区域内的各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工。基本原则生育险遵循保障基本、公平公正、收支平衡、可持续发展的原则。生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。生育保险基金基金筹集用人单位按照本单位职工工资总额的一定比例缴纳生育保险费，具体缴费比例由安阳市人民政府根据生育保险基金收支情况确定并适时调整。用人单位应当按月向社会保险经办机构如实申报并缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。基金构成生育保险基金由下列各项构成：1.用人单位缴纳的生育保险费；2.生育保险基金的利息收入；3.滞纳金；4.其他依法应当纳入生育保险基金的资金。基金管理生育保险基金纳入社会保障基金财政专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。社会保险经办机构负责生育保险基金的筹集、管理和支付工作。生育保险基金的收支情况应当定期向社会公布，接受社会监督。生育保险待遇享受条件用人单位按照本办法规定参加生育保险并按时足额缴费，其职工享受生育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇，所需资金从生育保险基金中支付。用人单位欠费3个月以内的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，按规定补发欠费期间参保人员的生育保险待遇；欠费超过3个月的，足额补缴所欠金额及滞纳金后，欠费期间参保人员发生的生育保险待遇，生育保险基金不予支付。生育医疗费用生育医疗费用包括下列各项：1.生育的医疗费用，即女职工在孕产期内因怀孕、分娩发生的医疗费用，包括符合国家和省规定的产前检查的费用，终止妊娠的费用，分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费及诊治妊娠合并症、并发症的费用。2.计划生育的医疗费用，包括职工放置或者取出宫内节育器、施行输卵管或者输精管结扎及复通手术、实施人工流产术或者引产术等发生的医疗费用。3.法律、法规规定的其他项目费用。生育医疗费用实行定额支付，具体支付标准由安阳市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门根据经济社会发展情况和基金承受能力等因素适时调整。生育津贴生育津贴是女职工按照国家和省有关规定享受产假或者计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资除以30天再乘以产假天数计发。女职工生育或者流产，按照国家和省有关规定享受产假。产假期间的生育津贴按照上述规定计发，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照女职工产假前工资的标准由用人单位支付。职工实施计划生育手术，按照国家和省有关规定享受计划生育手术休假。休假期间的生育津贴按照上述规定计发，对已经参加生育保险的，由生育保险基金支付；对未参加生育保险的，按照职工休假前工资的标准由用人单位支付。其他待遇1.参加生育保险的男职工，其配偶未就业且未参加基本医疗保险的，符合国家和省计划生育规定生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照安阳市生育医疗费用标准的50%从生育保险基金中支付。2.女职工因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金支付；产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定处理。生育保险就医管理定点医疗机构管理社会保险经办机构应当与符合条件的医疗机构签订生育保险服务协议，明确双方的权利和义务。定点医疗机构应当严格执行生育保险政策规定和服务协议，为参保职工提供合理、必要的医疗服务。社会保险经办机构应当加强对定点医疗机构的监督管理，定期对定点医疗机构的服务质量、费用控制等情况进行考核评估。对违反生育保险政策规定和服务协议的定点医疗机构，社会保险经办机构可以按照协议约定进行处理，直至解除服务协议。就医流程参保职工生育或者实施计划生育手术，应当到生育保险定点医疗机构就医。参保职工就医时，应当出示本人社会保障卡等有效证件。定点医疗机构应当对参保职工的身份进行核实，为其提供生育保险待遇范围内的医疗服务，并按照规定进行费用结算。参保职工因急诊、急救等特殊情况在非定点医疗机构就医的，应当在规定时间内向社会保险经办机构备案。符合生育保险规定的医疗费用，按照本办法规定支付。生育保险待遇申报与支付申报材料职工享受生育保险待遇，应当向社会保险经办机构提交下列材料：1.本人社会保障卡；2.婴儿出生或者死亡证明；3.计划生育手术证明；4.医疗费用发票、费用清单等医疗费用凭证；5.法律、法规规定的其他证明材料。职工未就业配偶享受生育医疗费用待遇，除提交上述第1、4项材料外，还应当提交其配偶未就业证明。申报期限参保职工应当在分娩、终止妊娠或者实施计划生育手术之日起1年内，向社会保险经办机构申请享受生育保险待遇。审核与支付社会保险经办机构应当自受理申请之日起15个工作日内对申请材料进行审核，对符合条件的，按照规定支付生育保险待遇；对不符合条件的，应当书面通知申请人并说明理由。生育保险待遇由社会保险经办机构通过社会保障卡等方式直接支付给参保职工或者其委托的代领人。法律责任用人单位责任用人单位未按照本办法规定参加生育保险或者未按时足额缴纳生育保险费的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额1倍以上3倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处500元以上3000元以下的罚款。用人单位未按照本办法规定支付职工生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令限期支付；逾期不支付的，责令用人单位按照应付金额50%以上100%以下的标准向职工加付赔偿金。定点医疗机构责任定点医疗机构违反生育保险政策规定和服务协议，造成生育保险基金损失的，应当赔偿损失；情节严重的，由社会保险经办机构解除服务协议，并由社会保险行政部门依法予以处罚。参保人员责任以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取生育保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。监督管理行政监督人力资源和社会保障行政部门负责对生育保险政策执行情况进行监督检查，依法查处生育保险违法行为。财政部门负责对生育保险基金的收支、管理情况进行监督，确保基金安全。审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行审计监督。社会监督任何组织或者个人有权对违反生育保险政策规定的行为进行举报、投诉。人力资源和社会保障行政部门