新医保支付管理办法

新医保支付管理办法一、总则（一）目的为加强医保基金支付管理，保障医保基金安全、有效使用，提高医保服务质量，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区内所有医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称“定点医药机构”）以及参与医保基金支付结算的相关部门和单位。（三）基本原则1.合法合规原则：严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保医保支付行为合法、合规。2.保障基金安全原则：加强医保基金监管，防止基金浪费和流失，保障基金安全运行。3.激励约束并重原则：通过合理的支付政策，激励定点医药机构规范服务行为，提高医疗服务质量，同时对违规行为进行约束和处罚。4.便民高效原则：优化医保支付流程，方便参保人员就医结算，提高医保服务效率。二、医保支付方式（一）总额控制1.总额预算编制：根据本地区医保基金收支情况、参保人数、医疗服务需求等因素，合理编制医保基金年度总额预算。总额预算应综合考虑定点医药机构的历史费用数据、服务量变化、医疗技术进步等因素，确保预算科学合理、公平公正。2.总额指标分配：按照定点医药机构的类别、规模、服务能力等因素，将总额预算指标分配到各定点医药机构。分配指标时应充分考虑不同级别、不同类型医疗机构的功能定位和服务特点，确保各机构能够获得与其服务能力相匹配的预算额度。3.总额控制管理：建立总额控制监测机制，定期对定点医药机构的医保费用支出情况进行监测和分析。当发现医保费用支出接近或超过总额预算指标时，及时采取预警、约谈、调整预算等措施，确保医保基金支出在总额预算范围内。（二）按病种付费1.病种范围确定：根据临床诊疗规范和医保基金承受能力，确定本地区按病种付费的病种范围。病种选择应优先考虑临床路径明确、诊疗技术成熟、费用相对稳定的疾病。2.病种费用标准制定：组织相关专家对纳入按病种付费的病种进行成本核算，结合医保基金支付政策和物价水平，制定各病种的医保支付标准。支付标准应包括诊断、治疗、护理、药品、耗材等各项费用，确保参保人员在不同定点医药机构接受相同病种治疗时，能够获得合理、公平的医保支付。3.按病种付费结算：定点医药机构应按照规定的临床路径和诊疗规范为参保患者提供治疗服务，并在出院时按照实际发生的费用与医保经办机构进行结算。医保经办机构根据病种支付标准和实际住院天数等因素，计算应支付的医保费用。（三）按人头付费1.适用范围：主要适用于基层医疗卫生机构和慢性病管理等服务项目。2.人头定额确定：根据基层医疗卫生机构的服务人口数量、服务能力和医保基金预算，确定每个服务人口的医保支付定额标准。定额标准应综合考虑基层医疗卫生机构提供的基本医疗服务、公共卫生服务等项目的成本和合理收益。3.按人头付费结算：医保经办机构按照与基层医疗卫生机构签订的服务协议，根据实际服务的参保人数和人头定额标准，定期向基层医疗卫生机构支付医保费用。基层医疗卫生机构应负责为参保人员提供约定的基本医疗服务和公共卫生服务，确保参保人员的健康需求得到满足。（四）多元复合支付方式相结合鼓励各地结合实际情况，综合运用总额控制、按病种付费、按人头付费等多种支付方式，建立多元复合的医保支付体系。通过不同支付方式的协同作用，发挥各自优势，提高医保基金使用效率，促进医疗服务行为规范。三、医保费用结算管理（一）结算周期1.医保费用结算周期根据不同支付方式和定点医药机构的实际情况确定。一般情况下，总额控制结算周期为年度，按病种付费和按人头付费结算周期可根据实际情况确定为季度、半年或年度。2.定点医药机构应在规定的结算周期内，及时向医保经办机构报送医保费用结算申请资料。（二）结算资料报送1.定点医药机构报送的医保费用结算申请资料应包括：医保费用结算清单、医疗费用明细清单、出院小结、诊断证明、医保报销凭证等相关资料。资料应真实、准确、完整，符合医保报销政策规定。2.医保经办机构应建立健全结算资料审核制度，对定点医药机构报送的结算资料进行严格审核。审核内容包括医疗服务行为的合规性、费用明细的准确性、报销范围的合理性等。对审核发现的问题，应及时与定点医药机构沟通核实，并要求其限期整改。（三）结算流程1.定点医药机构将整理好的医保费用结算申请资料提交至医保经办机构。2.医保经办机构收到结算申请资料后，按照规定的审核流程进行审核。审核通过的，按照约定的支付方式和标准计算医保费用，并在规定时间内将医保费用拨付至定点医药机构账户；审核不通过的，应向定点医药机构出具审核意见，说明原因，并要求其补充或更正相关资料。3.定点医药机构对医保经办机构的审核结果有异议的，可在规定时间内提出申诉。医保经办机构应组织相关人员进行复查，并将复查结果及时反馈给定点医药机构。四、医保基金监管（一）监管职责分工1.医保行政部门负责本地区医保基金监管工作的组织领导和统筹协调，制定医保基金监管政策和制度，对医保经办机构、定点医药机构的医保基金使用管理情况进行监督检查。2.医保经办机构负责具体的医保基金结算和日常监管工作，建立健全内部管理制度，加强对医保费用结算、审核等环节的管理，防范基金风险。3.卫生健康部门负责对医疗机构的医疗服务行为进行监管，规范医疗机构诊疗行为，促进合理医疗、合理用药、合理收费。4.市场监管部门负责对药品、医疗器械经营企业的经营行为进行监管，打击药品、医疗器械购销领域的违法违规行为，维护市场秩序。（二）日常监管措施1.智能监控：利用信息化技术手段，建立医保智能监控系统，对定点医药机构的医保费用结算数据、医疗服务行为等进行实时监测和分析。通过大数据比对、规则引擎等技术，及时发现医保基金使用过程中的异常情况，并进行预警和提示。2.现场检查：医保行政部门和医保经办机构定期对定点医药机构进行现场检查，检查内容包括医保基金使用管理情况、医疗服务质量、药品和医疗器械采购使用情况等。现场检查可采取查阅资料、实地查看、询问相关人员等方式进行。3.举报投诉处理：建立健全医保基金举报投诉制度，畅通举报投诉渠道，鼓励社会各界对医保基金违法违规行为进行举报投诉。对举报投诉线索进行及时核实和处理，对经查实的违法违规行为，依法依规严肃处理，并按照规定给予举报人奖励。（三）违规行为处理1.对定点医药机构存在的医保基金违规行为，医保行政部门应根据情节轻重，依法依规采取责令限期整改、追回违规费用、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等处理措施。对涉及违法犯罪的，移交司法机关依法处理。2.对医保经办机构工作人员在医保基金管理工作中存在的违规行为，按照有关规定给予相应的纪律处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。3.建立医保基金监管信用评价制度，将定点医药机构和医保经办机构的医保基金使用管理情况纳入信用评价体系。对信用等级较低的机构，采取重点监管、限制医保支付等措施，督促其加强管理，规范服务行为。五、信息管理与服务（一）医保信息系统建设1.加强医保信息系统建设，完善医保信息平台功能，实现医保业务的信息化管理。医保信息系统应涵盖医保基金管理、费用结算、智能监控、数据分析等各个环节，为医保支付管理提供有力的技术支持。2.建立医保信息共享机制，实现医保部门与卫生健康、市场监管、税务等部门之间的信息互联互通。通过信息共享，提高工作效率，加强部门协同监管，共同推进医保事业发展。（二）信息公开与服务1.医保行政部门和医保经办机构应及时向社会公开医保政策、医保基金收支情况、定点医药机构名单及医保服务协议签订情况等信息，接受社会监督。2.加强医保服务窗口建设，优化服务流程，提高服务质量。为参保人员提供便捷、高效的医保咨询、报销结算等服务，及时解答参保人员的疑问，处理参保人员的投诉和建议。3.利用互联网技术，拓展医保服务渠道，开展网上办事、移动支付等服务，方便参保人员就医结算。同时，加强医保电子凭证推广应用，实现参保人员就医结算“一码通”。六、培训与宣传（一）培训1.定期组织对医保经办机构工作人员、定点医药机构管理人员和医务人员进行医保政策法规、医保支付管理等方面的培训。培训内容应包括新医保支付管理办法解读、医保费用结算流程、医保基金监管要求等，提高相关人员的业务水平和管理能力。2.鼓励定点医药机构自主开展内部培训，加强对医务人员的医保政策培训，使医务人员熟悉医保报销政策和支付标准，规范医疗服务行为，确保医保基金合理使用。（二）宣传1.加大医保政策宣传力度，通过多种渠道广泛宣传新医保支付管理办法的相关内容。宣传方式可包括举办政策解读会、发放宣传资料、利用媒体和网络平台进行宣传等，提高参保人员对医保政策的知晓度和理解