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文档简介

5慢性阻塞性肺疾病患者常规随访服务记录表(1-3月)(4-6月)(7-9月)(10-12月)随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式症状1.气短2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.咯血□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□□/□/□/□/□□体征心率体质指数(kg/m)%□不适用%□不适用%□不适用%□不适用其他□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□吸烟(支/天)□吸烟(支/天)□吸烟(支/天)□吸烟(支/天)通功肺气能FEV1(L)(L)(L)(L)(L)(L)(L)(L)FEV%%%%6(未做不FEV1比%%%%用药依从性□□□□呼吸疾病用药不良反应1.无2.心悸、心慌3.头晕、头痛4.口干5.便秘6.口腔黏膜白斑7.声音嘶哑8.尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他、心慌痛秘尿潴留9.其他年月日年月日年月日年月日氧流量L氧流量L氧流量L氧流量L每日小时每日小时每日小时每日小时此次随访分类发症□发症□发症□发症□原因因急性加重住院下次随访日期随访医生签名7依托信息技术与现有基本公共卫生信息系统中的数据或随访信息表整合共享，无3.体征：外周水肿主要指球结膜水肿及双下肢水肿。口唇紫绀及外周水肿条目填写86.辅助检查：记录患者上次随访到此次随访间在各医疗机构进行的肺通气功能结果。②提醒患者用手机将肺功能报告拍照留存。9慢性阻塞性肺疾病患者主动随访服务记录表主动随访日期年月日主动随访方式上级医院就诊情况1是2否□住院情况(含急诊留观)症状1.气短2.喘息3.胸闷4.咳嗽5.咳痰6.发热7.咯血8.打喷嚏、流涕□/□/□/□/□/□/□/□体征心率%□不适用当前慢阻肺病用药方案此次随访分类下次随访日期随访医生签名生室、社区卫生服务中心(站)应在发出转诊建议后第2-4周内主动随访患者情况，由医生填写。部分可依托信息技术与其原有基本公共卫生信息系统中的数据或：根据

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