骨科专案改善PDCA提高股骨干骨折患者深静脉血栓DVT预防护理措施落实率品管圈(带讲稿图表可编辑)

提高股骨干骨折患者深静脉血栓预防护理措施执行率汇报人：XXX时间：XX年XX月目录成员介绍主题选定活动计划拟定现状把握目标设定原因分析对策实施效果确认标准化检讨与改进01020304050607080910成员介绍壹

热爱集体，关心团队建设能观察分析，出谋划策具有责任感

职称学历年限圈员要求品管圈成员基本数据表部门XX市人民医院组圈日期：XX

年11月1日圈名XX圈辅导员姓名：XX圈名意义：宽骨圈谐音“XX圈”，诠释心宽则济天下之患，我们愿以宽容之爱博得病者宽心的使命。圈长姓名：XX圈员合计：

8人成员基本数据职务姓名年龄职称分工圈长XX36主管护师检讨与改进、计划拟定、带头执行、把握进度、组织分工辅导员XX42

副主任护师骨科专科护士确定主题、标准化、指导、协调圈员XX26护师解析、图表制作、数据整理XX25护师对策拟定、记录、收集数据XX31护师现况把握、制作手工、材料准备XX27护师对策实施与检讨、总结汇报XX35护师目标设定、教育培训XX23护士效果确认、拍照、会议记录平均31主要工作针对骨科护理质量中的存在问题，运用品管圈手法，持续改进骨科护理质量，从而为患者提供更优质的护理服务。活动周期XX年10月至XX年3月成员介绍主题选定贰圈员打分圈员1打分表主题评价题目上级重视重要性迫切性圈能力提高患肢肿胀消除率1335提高股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率3553提高骨科患者体位护理正确率5333降低骨科卧床患者便秘发生率3351降低髋关节置换假体脱位率5513评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1不重要普通00-50%不相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关圈员打分汇总表主题评价题目上级重视重要性迫切性圈能力提高患肢肿胀消除率30363432提高股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率38353736提高骨科患者体位护理正确率33323435降低骨科卧床患者便秘发生率35303234降低髋关节置换假体脱位率31333530四个维度权重分配调查表圈员上级重视重要性迫切性圈能力XX0.20.250.30.25XX0.250.250.250.25XX0.250.20.250.3XX0.250.250.250.25XX0.20.30.250.25XX0.250.20.30.25XX0.20.30.250.250.30.250.20.25合计1.92.02.052.05得分23.8%25%25.6%25.6%主题评价表主题评价题目上级重视重要性迫切性圈能力总分顺序选定提高患肢肿胀消除率7.198.78.2333

提高股骨干骨折DVT预防护理措施执行率98.89.59.236.51提高骨科患者体位护理正确率7.988.7933.62降低骨科卧床患者便秘发生率8.37.58.28.732.74降低髋关节置换假体脱位率7.48.397.732.45评价说明分数/人数重要性迫切性圈能力上级政策1不重要普通00-50%不相关3重要迫切51-75%相关5极重要极迫切76-100%极相关

提高股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率确定主题沉寂的“杀手”——PE肺栓塞PE参考文献[1]王云清，李艳红，王爱国.骨科创伤549例深静脉血栓危险因素分析.中国误诊学杂志，2010，101：(12）：2911-2912.[2]周小燕.Autar量表在脑卒中患者下肢深静脉血栓形成风险评估中的应用【J】.护士进修杂志，XX，30（21）：2000-20001.[3]中华医学会骨科学分会，中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南【J/CD】.中华关节外科杂志：电子版，2009，3（3）：380-383.[4]田帅，周翠鸾.老年股骨颈骨折患者深静脉血栓的预防【J】，中华现代护理杂志2010,16(25).

深静脉血栓形成（DVT）是下肢骨折病人常见的并发症之一，发生率为12.4%〜62.5%，其中来自于股骨干骨折的高达27.3%[1-2]，可引起致命性的肺栓塞[3]

。股骨干骨折患者被证实为VTE的高危人群。早期的护理干预、规范的预防用药及有效的功能锻炼能减少DVT的发生[4]。背景名称定义

深静脉血栓预防（DVT）和护理落实是指护士完成对患者DVT风险评估、健康教育及护理干预，同时病人能够配合实施。以上任一环节未正确完成即为未落实。衡量标准

股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率=股骨干骨折患者预防护理措施实际落实例数/股骨干骨折患者预防护理措施应落实例数×100%

主题说明选题理由活动计划拟定叁活动计划表计划用虚线实施用实线现状把握肆现况把握改善前数据收集调查时间XX年10月—XX年11月调查地点骨科病区调查方式自制查检表对股骨干骨折患者DVT预防护理措施落实缺陷项目进行调查，执行率≥90分为合格。被调查者在院患者调查例数52例患者合格项目275例不合格项目193例执行率59%自制患者DVT预防措施检查表活动前措施执行率59﹪现况把握查检数据汇总表存在原因查检周开始时间结束时间基础预防物理预防药物预防合计危险因素评估不到位防栓指导不到位认知干预不到位下肢输液功能锻炼不足弹力袜应用不到位空气气压治疗不到位注射方法不规范药物预防不及时110.810.14101213073111

48210.1510.218101206231244310.2210.289121409222252410.2911.049141118311148合计36485013010756193每周频数91212.50.257.52.51.751.251.5

改善前缺陷项目认知干预不到位防栓指导不到位危险因素评估不到位功能锻炼不足弹力袜应该不到位空气气压治疗不到位药物预防不及时注射方法不正确下肢输液合计例数50483630107651193累计百分比25.9%50.8%69.4%85.0%90.2%93.8%96.9%99.5%100%100%改善前措施执行率调查改善前柏拉图措施执行率调查目标设定伍圈能力=总得分/（1×人数）×100%=6.36/8×100%=80%圈能力计算

项目姓名工作年限（25%）学历（25%）本单位解决（50%）总得分XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.2×0.250.8×0.250.5×1XX0.75×0.250.8×0.250.5×1XX0.05×0.250.2×0.250.5×1总和0.911.4546.36目标设定

目标值=现况值+(1-现况值)×累计百分比×圈能力

=59%+(1-59%)×85%×80%=87%

目标设定原因分析陆

要因分析（一）为什么防栓认知干预不足圈员打分情况大骨中骨小骨、小小骨12345678总分人护士

预警不足1112212212经验不足1111221110年纪轻2221111212知识缺乏1121111210长时间超负荷工作2222111112治疗多1112111210病人多1221211111人员不足111111129不积极111111129激励不够2211112111操作不当111111129习惯不良2211112111医生知识缺乏2222112213不重视2221111212沟通障碍年龄大1112111210护患不信任2211112111听力下降1112212212文化程度低2222112213防栓知识不足无规范的防栓知识培训3333233323未定期考核2222112213未及时效果评价1112111210理论与实践未结合2211112111要因分析为什么防栓认知干预不足圈员打分情况大骨中骨、小骨12345678总分料无标准示范2122212214无风险程度标识2211112111形式2222112213不统一2221111212健康指导单一1221211111资料2122212214未完善2211112111未利用2221111212法无专人管理1121111210未建立绩效考核2122212214流程不完善2222112213疼痛管理不规范2211112111时间管理不足2122212214血栓管理不规范2221111212环科室管理不足121111119缺少有力的管理措施1121111210未纳入专科质控管理3232323321人员缺乏2211112111住院病人多2122212214环境嘈杂2221111212要因分析

要因分析（二）为什么防栓指导不到位圈员打分情况大骨中骨小骨、小小骨12345678总分人未深层次宣教

认为不重要1112212212工作量大，没时间宣教1111221110专业知识缺乏2221111212年轻护士多1121111210未培训及考核2222111112不主动学习1112111210效果评价不及时1221211111未反复宣教111111129沟通障碍患者理解能力差111111129文化程度差别2211112111年纪大111111129病人不想学2211112111更换家属2222112213无防栓手册及宣传栏2221111212医患之间缺乏信任2122212214功能锻炼针对性不足1112111210缺乏教育时间1221211111教育指导形式单一1111221110要因分析为什么防栓指导不到位圈员打分情况大骨中骨、小骨12345678总分料无规范功能锻炼流程2122212214无DVT风险评估资料2211112111无视频语音播放器2222112213无疼痛防范手册2221111212法缺乏培训预防护理标准1121111210未进行DVT形成预防护理措施指导2122212214无防栓指导制度2122212214健康指导不统一1121111210无防栓药物注射操作标准2222112213无功能锻炼流程2122212214

健康指导方法单一2222323319环科室管理不足121111119护理记录表不完善2122212214相关指导缺失2222112213操作流程不统一2122212214认识不足1121111210护理指引未更新2222112213要因分析要因分析（三）为什么危险因素评估不到位圈员打分情况大骨中骨小骨、小小骨12345678总分人护士

DVT风险评估耗时长3322323220评估不正确1112212212时机掌握不对1111221110了解病史不详细2221111212BMI换算不正确1121111210护士未进行风险评估3332233322评估后未记录2222111112病人多1112111210理解不一1221211111患者沟通障碍111111129年龄大2211112111文化程度不齐111111129未专人负责培训2211112111医生不重视2122212214不看评估结果2222112213要因分析为什么危险因素评估不到位圈员打分情况大骨中骨、小骨12345678总分机不自动计算BMI1221211111电脑无风险程度提醒121111119料评分表不统一2122212214种类不统一2211112111医护不统一2222112213法无考核机制1121111210考核流于形式2122212214未考核2222112213评估方法不统一2211112111未统一培训111111129科室管理不足2222112213缺少管理措施1112212212无评估相关评估标准2222112213环评分表记录不方便121111119未将DVT风险评估表纳入护理工作流程1121111210要因分析要因分析（四）为什么患者功能锻炼不足圈员打分情况大骨中骨小骨、小小骨12345678总分人护士

年轻护士专科技术操作能力不足3322323220健康指导无针对性1112212212不重视患者主诉1111221110依从性差2221111212知识缺乏1121111210患者病人未按要求锻炼3333233323未按要求抬高患肢111111129不重视2211112111不配合111111129观念陈旧2211112111知识缺乏2222112213不想学2221111212要因分析为什么患者功能锻炼不足圈员打分情况大骨中骨、小骨12345678总分机健康教育处方未更新1221211111无电视、视频播放121111119功能锻炼仪器不够1111221110无具体宣教展板2221111212料疼痛护理措施落实不全面2122212214患肢抬高角度不精确2211112111无角度仪2222112213骨牵引效果差2221111212无防护罩1221211111易下滑1121111210冰袋使用效果差2122212214质地硬2222112213不易固定，易滑落2211112111未保护患肢2221111212缺乏督导2122212214无锻炼流程标准121111119多模式个性化镇痛方案2222323319环未督查落实情况121111119指导不一2122212214科室管理不足1121111210内容不统一2221111212缺少管理措施2211112111要因分析查检项目频次累计频次缺陷百分比累计百分比健康指导单一454532.1%32.1%无规范的防栓知识培训378226.4%58.5%患者未按要求功能锻炼3311523.6%82.1%DVT风险评估耗时101257.1%89.2%未纳入专科质控管理61314.3%93.5%护士未对患者进行风险评估51363.6%97.1%年轻护士专科技术操作能力不足41402.9%100%真因验证病人未按要求完成功能锻炼

健康指导单一缺乏规范的防栓知识培训真因验证对策实施柒WhatWhyHOWWhoWhenWhere问题真因

说明解决对策可行性经济性效益性总分判定实施提议人实施时间负责人对策编号地点为何股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率低健康指导方法单一科室缺少防栓展板、宣传手册自己制作相关宣传手册、展板、防栓视频353638109√XX11.27-12.3XX对策一骨科病房完善相关操作流程36342898√XX12.4-12.08XX对策一骨科病房申请病房安装电视机定期循环播放视频宣教20253580×XXXX无防栓功能锻炼手册制作规范的功能锻炼指导手册353636107√XX12.09-12.12XX对策一骨科病房无规范的防栓知识培训护士未掌握防栓知识组织全科参加防栓培训并考核343340107√XX12.18-12.22XX对策二会议室组织全科进行相关性疾病的应急预案演练353035100√XX12.23-12.28XX对策二会议室成立防栓专题工作坊353635106√XX12.29-1.4XX对策二会议室提高静脉穿刺率，使用红外线照射353035100√XX1.09-1.14XX对策三骨科病房自制DVT中高危提示卡悬挂床头353535105√XX1.4-1.08XX对策一骨科病房正确使用防栓仪器及药物363535106√XX1.09-1.14XX对策二骨科病房病人未按要求功能锻炼患肢疼痛，害怕锻炼，消肿速度慢建立无栓疼痛小组363536107√XX1.15-1.19XX对策三会议室减轻疼痛，使用下肢抬高垫及床头提高角度仪34303498√XX1.20-1.25XX对策三骨科病房减轻患肢的肿胀，冰袋的使用383530103√XX1.26-2.4XX对策三骨科病房方便病人活动，改良病员服353933107√XX12.13-12.17XX对策三骨科病房对策拟定权重分配表圈员可行性经济性迫切性合计XX0.40.30.31XX0.350.250.41XX0.30.40.31XX0.50.250.251XX0.450.30.251XX0.30.30.41XX0.40.250.351景青0.350.350.31合计3.052.42.551得分38.1%30%31.9%100.0%WhatWhyHOWWhoWhenWhere问题真因

说明解决对策可行性经济性效益性总分判定实施提议人实施时间负责人对策编号地点圈员打分权重系数得分圈员打分权重系数得分圈员打分权重系数得分为何股骨干骨折患者DVT预防护理措施执行率低健康指导方法单一科室缺少防栓展板、宣传手册自己制作相关宣传手册、展板、防栓视频、DVT中高危提示卡350.38113.34360.310.8380.31912.1236.26√XX11.27-12.3XX对策一骨科病房完善相关操作流程360.38113.72340.310.2280.3198.9332.85√XX12.4-12.08XX对策一骨科病房申请病房安装电视机定期循环播放视频宣教200.3817.62250.37.5350.31911.1726.29×XX无防栓功能锻炼手册制作规范的功能锻炼指导手册350.38113.34360.310.8360.31911.4835.62√XX12.09-12.12XX对策一骨科病房无规范的防栓知识培训护士未掌握防栓知识组织全科参加防栓培训并考核340.38112.95330.39.9400.31912.7635.61√XX12.18-12.22XX对策二会议室组织全科进行相关性疾病的应急预案演练350.38113.34300.39350.31911.1733.50√XX12.23-12.28XX对策二会议室成立防栓专题工作坊350.38113.34360.310.8350.31911.1735.30√XX12.29-1.4XX对策二会议室提高静脉穿刺率，使用红外线照射350.38113.34300.39350.31911.1733.50√XX1.09-1.14XX对策三骨科病房成立微信公众号200.3817.62300.39350.31911.1727.79×XX正确使用防栓仪器及药物360.38113.72350.310.5350.31911.1735.38√XX1.09-1.14XX对策二骨科病房病人未按要求功能锻炼患肢疼痛，害怕锻炼，消肿速度慢请专家开展相关知识讲座300.38111.43280.38.4360.31911.4831.31×XX建立无栓疼痛小组、减轻疼痛，使用下肢抬高垫及床头提高角度仪340.38112.95300.39340.31910.8532.80√XX1.20-1.25XX对策三骨科病房减轻患肢的肿胀，冰袋的使用380.38114.48350.310.5300.3199.5734.55√XX1.26-2.4XX对策三骨科病房方便病人活动，改良病员服350.38113.34390.311.7330.31910.5235.56√XX12.13-12.17XX对策三骨科病房对策拟定对策一对策名称加强防栓管理主要因素防栓指导方法单一改善前：1.病区无供病人学习的防栓资料。

2.防栓指导方法单一。对策内容：1.成立防栓小组，完善相关标准流程，加强防栓管理。2.制作防栓彩图手册、防栓视频和展板，利于宣教。3.统一使用DVT评分表进行Autar评分，高风险患者醒目标识，提高预警意识。5.购买身高贴、高精度红外线测量仪、以便测量身高，使用MBI速查表节约评分耗时，提高评分准确性。6.制定DVT预防考核质量标准、定期督查。对策实施：11-27在骨科示教室XX组织防栓小组开展会议。11-30责任护士使用制作的彩图、视频到病房对病人进行宣教。12-05对骨科新入院病人进行DVT评分，并使用购买的高精度红外线测量仪和BMI速查表12-10XX将制作的醒目标识放于病人床头。12-15XX到病房检查患者检查病人掌握相关知识的情况。负责人：XX、XX实施时间：XX.11.27—XX.12.17实施地点：病区对策处理：1、经由效果确认对策有效。2、对患者定期开展培训，定期对患者进行防栓知识督察，列入每个月质量控制指标。对策效果确认：科室防栓资料的完善度由78%上升到96%，改善幅度达到23.1%

PD

AC改善幅度23.1%对策实施与检讨跖曲-将脚趾向下朝足底屈曲，并保持5-10秒背伸-将脚趾向上朝腿部弯曲，并保持5-10秒绕踝-以踝关节为中心，360°环绕，保持动作幅度最大规范踝泵运动对策一改善幅度23.1%防栓措施执行率防栓资料完善度效果确认对策二对策名称专人培训防栓知识主要因素无规范的防栓知识培训改善前：1.科室未统一培训规范的防栓知识，靠经验管理；2.年轻护士防栓工作经验少、不重视。对策内容：1.对护士进行防栓知识培训并考核。2.防栓专题工作坊，提高防范意识，医护人员认识预防DVT发生的重要性和必要性。3.应急预案演练,提高护士实践能力。4.规范弹力袜及气压泵的使用标准流程并考核。对策实施：12-20责任护士早晨跟随医生一起交班，确保医护一致12-25XX组织全科人员进行DVT应急预案演练12-30XX组织全科人员在示教室进行防栓知识及操作培训01-05XX在示教室对5年内年轻护士进行防栓知识考核01-11薛熙到病房对5年内护士进行操作技能考核负责人：范霖霖、XX实施时间：XX.12.18-01.14实施地点：病区对策处理：1.经效果确认为有效对策。2.定期开展培训及时学习各种防栓知识的新进展。

对策效果确认：护士防栓知识考核成绩合格率由86%上升到98%，改善幅度达到14%

PD

AC改善幅度14%对策实施与检讨对策二效果确认防栓知识考核成绩改善幅度14%对策三对策名称加强疼痛管理主要因素患者依从性差改善前：1.病人因疼痛，功能锻炼不足；2.患者未按指导进行锻炼。对策内容：1.改良冰袋，改善冰敷效果，减轻疼痛。2.改良下肢抬高方法，促进消肿。3.改良床头角度仪，精确床头角度。4.床尾摇把醒目标注，方便使用。5.购买高精度红外线静脉显示仪，以减少静脉的穿刺次数。6.自制腹部注射卡，规范皮下注射抗凝剂。7.手工制作床头角度仪、定制骨科专用病员服。对策实施：1.15-1.25XX组织人员进行手工制作。1.28-2.4将制作的手工及购买的仪器全面应用到病人身上。负责人：XX、XX实施时间：XX.1.15-2.4实施地点：病区对策处理：1.经效果确认为有效对策。2.患者能了解防栓的重要性。

对策效果确认：患者依从性由58%上升到92%，改善幅度达到58.6%。

PD

AC改善幅度58.6%对策实施与检讨对策三患者依从性效果确认改善幅度58.6%效果确认捌调查时间XX年2月-3月调查地点骨科病区调查方式自制患者DVT预防护理措施查检表，对股骨干骨折病人DVT预防和护理落实缺陷项目调查，执行率≥90分为合格。被调查者住院病人调查例数52例患者合格项目438例不合格项目30例执行率94%改善后数据收集效果确认查检数据汇总表查检周开始时间结束时间缺失项目合计认知干预不到位防栓指导不到位危险因素评估不到位功能锻炼不足弹力袜应该不到位空气气压治疗不到位药物预防不及时注射方法不正确下肢输液102.0502.112121100

108202.1202.1822110010

07302.1902.253211010008402.2603.0421121000

07合计96552111030每周频数2.251.51.251.250.50.250.250.250

累计百分比31%51.7%68.9%86.1%93%96.4%99.8%100%100%

功能锻炼不足99.8%改善后柏拉图效果确认目标达成率=（改善后－改善前）/（目标值－改善前）×100％=（94%-59%）÷（87%-59%）×100%＝125%进步率=（改善后-改善前）÷改善前=（94%-59%）÷59%=59.3%效果确认股骨干骨折患者DVT预防措施执行率效果确认改善前后流程改善前改善后功能锻炼不足99.8%改善前后柏拉图

无形成果项目改善后平均值改善前平均值责任心324182.25解决问题能力354.375162协调能力253.125121.5品管手法303.75222.75集体荣誉感344.25253.125沟通能力303.75202.5效果维持目标值87%效果维持阶段标准化玖类别■流程改善

□提升质量

□临床路径

作业名称：

DVT预防措施规范流程编号：XX主办部门：护理部一、目的：针对规范DVT预防措施，体现专科护理特色，提供优质服务二、适用范围：全院各病区三、说明：（一）作业流程（见右图）（二）作业内容1.患者入院后24h内及病情发生变化时；2.统一使用Autar评分表对患者进行DVT风险评估；3.低风险患者以健康教育和踝泵运动为主，采取主动预防；4.中风险患者在低风险措施基础上使用足底泵或间歇充气挤压泵bid,与管床医生及病人/家属沟通，落实物理、药物预防措施；5.高风险患者在中风险措施基础上使用低分子肝素类药物预防，与管床医生及病人/家属沟通，落实物理、药物预防措施6.病情观察、记录；7,对患者进行健康宣教，教会患者有效的踝泵运动。8.一旦出现DVT患者，需填写下肢深静脉血栓报表上交防栓小组，进行原因分析，总结改进。四、注意事项：在下肢静脉超声检查确诊无DVT的情况下，根据风险评估结果采取相应预防措施：五、附则：（一）实施日期：XX.03.10（二）修订依据：在原有基础上进行完善，循证：中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J]．中华关节外科杂志,2009,3(3):380-383．修订次数：1核定XX审核XX主办人XX制定日期：XX.1.20修订日期：XX.4.5标准化作业书一Autar评分表风险评估，彩超检查判断有无血栓按规范抗血栓治疗护理在中风险措施基础上使用低分子肝素类药物预防，落实物理、药物预防措施。

病情观察、定期复查彩超评定有无血栓

患者入院24h内及病情变化时安置体位，抬高患肢，疼痛管理有无在低风险措施基础上使用足底泵或间歇充气挤压泵，落实药物预防措施

高风险低风险中风险健康教育、踝泵运动为主有防栓指导护理记录延续护理出院无类别■流程改善

□提升质量

□临床路径

作业名称：踝泵运动流程编号：XX主办部门：护理部一、目的：护士指导示范患者掌握规范踝泵运动方法，预防DVT。二、适用范围：全院各病区三说明：（一）作业流程（见右图）（二）作业内容护士指导患者1.患者入院后护士指导患者平卧、膝部伸直；2.统一对患者进行运动指导，踝关节向远端最大限度伸直，保持10秒；3.踝关节向近端最大限度背屈，保持10秒；4.以踝关节为中心，作360度环绕，尽力保持动作幅度最大；5.一组动作完成。稍休息后再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，开始最好每个小时练习10组，以后循序渐进增加，一天练至少200-300个。6.练习时，环绕动作有可能影响屈伸动作的幅度，或增加疼痛感。如体力不够，或疼痛感剧烈也可以达到效果。7.对患者进行健康宣教，教会患者有效的踝泵运动。8.护士应及时判断患者是否掌握方法，如未掌握继续指导直到掌握为止。四、注意事项：锻炼应应循序渐进、量力而行五、附则：（一）实施日期：XX.02.10（二）修订依据：在原有基础上进行完善。修订次数：1核定XX审核XX主办人XX制定日期：XX.12.08修订日期：XX.4.5标准化作业书二护士指导患者平卧、膝部伸直踝关节向远端最大限度伸直，保持10秒持10秒踝关节向近端最大限度背屈，保持10秒护士判断患者是否掌握方法患者按计划完成规定动作否是标准化作业书