重庆两病管理办法

重庆两病管理办法一、总则（一）目的为加强重庆市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者健康管理，提高基层医疗卫生机构服务水平，规范“两病”诊疗行为，保障患者健康权益，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于重庆市行政区域内基层医疗卫生机构对“两病”患者的健康管理服务，以及相关医疗保障、疾病预防控制等部门在“两病”管理工作中的职责履行。（三）基本原则1.以人为本原则以保障“两病”患者健康为出发点和落脚点，提供全程、连续、综合的健康管理服务。2.分级诊疗原则建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，充分发挥基层医疗卫生机构在“两病”管理中的基础作用。3.规范管理原则严格按照国家和本市相关法律法规、行业标准，规范“两病”诊断、治疗、随访、用药等管理流程，确保管理质量和效果。4.信息共享原则加强医疗卫生机构之间、医疗保障部门与医疗卫生机构之间的信息沟通与共享，提高管理效率和服务水平。二、管理职责（一）卫生健康部门1.负责制定本市“两病”管理工作规划、政策和规范，并组织实施。2.组织开展“两病”管理相关培训、技术指导和质量控制工作。3.协调相关部门，建立健全“两病”管理工作机制，推进“两病”管理与基本公共卫生服务、分级诊疗等工作的有机结合。（二）医疗保障部门1.完善“两病”门诊用药保障政策，提高保障水平，确保患者能够及时、合理使用医保药品。2.加强医保基金监管，规范“两病”医保报销流程，防止医保基金浪费和滥用。3.与卫生健康部门建立信息共享机制，及时掌握“两病”患者就医和医保报销情况。（三）基层医疗卫生机构1.负责辖区内“两病”患者的筛查、诊断、登记、随访、治疗和健康管理服务。2.按照国家和本市基本公共卫生服务规范，为“两病”患者提供免费的健康体检、健康教育、用药指导等服务。3.对病情稳定的“两病”患者进行长期随访管理，根据病情变化及时调整治疗方案，并将患者信息及时反馈给上级医疗机构。4.负责与上级医疗机构的沟通协调，做好“两病”患者的双向转诊工作。（四）疾病预防控制机构1.开展“两病”监测和流行病学调查，掌握本市“两病”流行趋势和分布特征。2.为基层医疗卫生机构提供“两病”防控技术支持和培训，指导开展健康教育和健康促进活动。3.参与制定本市“两病”防控策略和措施，并对实施效果进行评估。三、筛查与诊断（一）筛查对象本市城乡居民中，符合高血压、糖尿病诊断标准的患者，均为“两病”筛查对象。（二）筛查方式1.基层医疗卫生机构结合基本公共卫生服务项目，通过门诊就诊、健康体检、家庭医生签约服务等方式，对辖区居民进行“两病”筛查。2.鼓励二级及以上医疗机构在开展诊疗服务过程中，对发现的“两病”患者及时进行登记，并将信息反馈给患者居住地的基层医疗卫生机构。（三）诊断标准按照国家卫生健康委制定的《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》等相关标准进行诊断。基层医疗卫生机构在筛查过程中发现疑似“两病”患者，应及时转诊至上级医疗机构进行确诊。（四）诊断流程1.患者到基层医疗卫生机构或上级医疗机构就诊时，医生应详细询问病史、进行体格检查，并根据需要进行相关实验室检查和辅助检查。2.依据诊断标准，综合分析患者的症状、体征和检查结果，做出诊断结论。确诊为“两病”的患者，应及时进行登记，并建立健康档案。四、健康管理服务（一）健康档案建立基层医疗卫生机构为确诊的“两病”患者建立个人健康档案，记录患者基本信息、诊断情况、治疗方案、随访记录等内容。健康档案应及时更新，确保信息准确、完整。（二）随访管理1.随访频次对病情稳定的“两病”患者，基层医疗卫生机构每年至少进行4次面对面随访；对病情不稳定的患者，应增加随访频次。2.随访内容包括测量血压、血糖，询问症状、用药情况、饮食和运动情况等，评估患者病情控制情况，给予相应的健康指导和建议。3.随访记录基层医疗卫生机构应如实记录随访情况，及时更新患者健康档案信息。随访记录应妥善保存，以备查阅。（三）健康体检基层医疗卫生机构每年为“两病”患者提供1次免费的健康体检，体检项目包括一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂、血糖、心电图等。健康体检结果应及时反馈给患者，并纳入健康档案管理。（四）健康教育1.基层医疗卫生机构应定期为“两病”患者开展健康教育讲座，普及“两病”防治知识，提高患者自我管理能力。2.发放健康教育资料，内容包括“两病”防治手册、宣传海报、科普视频等，向患者宣传健康生活方式、合理用药、定期复诊等知识。3.针对患者个体情况，进行个性化的健康教育指导，解答患者疑问，增强患者对“两病”的认知和防治意识。（五）用药指导1.基层医疗卫生机构医生应根据患者病情，合理制定用药方案，指导患者正确用药。2.向患者介绍药物的作用、用法、用量、不良反应及注意事项，提高患者用药依从性。3.定期评估患者用药效果，根据病情变化及时调整用药方案。五、治疗与转诊（一）治疗原则1.“两病”患者的治疗应遵循个体化、综合化原则，根据患者病情、身体状况、经济条件等因素，制定合理的治疗方案。2.治疗方案应包括生活方式干预、药物治疗、血糖血压监测等内容，注重长期管理和控制。（二）治疗流程1.基层医疗卫生机构负责对病情稳定的“两病”患者进行治疗管理。医生根据患者病情和健康管理情况，调整治疗方案，并开具相应的药品。2.对于病情复杂、控制不佳的“两病”患者，基层医疗卫生机构应及时转诊至上级医疗机构。上级医疗机构对转诊患者进行进一步诊断和治疗，制定个性化的治疗方案。3.患者病情稳定后，上级医疗机构应及时将患者转回基层医疗卫生机构进行后续康复治疗和管理。（三）双向转诊1.基层医疗卫生机构与上级医疗机构建立双向转诊机制，明确转诊标准和流程。2.基层医疗卫生机构在转诊前，应做好患者信息整理和沟通工作，向上级医疗机构提供患者详细的病史、检查报告等资料。3.上级医疗机构应及时接收基层医疗卫生机构转诊的患者，并优先安排就诊。对需要住院治疗的患者，应及时办理住院手续。4.患者出院后，上级医疗机构应将患者的治疗情况和康复建议反馈给基层医疗卫生机构，基层医疗卫生机构应按照要求继续做好患者的随访和管理工作。六、医疗保障（一）门诊用药保障政策1.本市将“两病”门诊用药纳入医保报销范围，提高报销比例和支付限额，减轻患者医疗负担。2.参保患者在基层医疗卫生机构就诊时，符合医保目录的“两病”门诊用药，按照规定报销。3.探索建立“两病”门诊用药医保支付方式改革，完善医保基金结算办法，提高医保基金使用效率。（二）医保报销流程1.参保患者在基层医疗卫生机构就诊时，持医保凭证直接结算，只需支付个人应负担的费用。2.患者转诊至上级医疗机构就诊时，应按照医保转诊转院规定办理相关手续。在上级医疗机构发生的“两病”门诊费用，符合医保报销规定的，按照相应比例报销。3.医疗保障部门定期与基层医疗卫生机构和上级医疗机构进行医保费用结算，确保医保基金及时足额支付。（三）医保基金监管1.医疗保障部门加强对“两病”医保基金使用情况的监管，建立健全医保基金监管制度，严厉打击欺诈骗保行为。2.基层医疗卫生机构和上级医疗机构应严格执行医保政策，规范诊疗行为，合理使用医保基金。3.加强医保智能监控系统建设，利用信息化手段对“两病”医保报销数据进行实时监测和分析，及时发现和处理违规行为。七、信息管理（一）信息系统建设1.卫生健康部门建立全市统一的“两病”管理信息系统，实现基层医疗卫生机构、上级医疗机构、疾病预防控制机构和医疗保障部门之间的信息共享和互联互通。2.基层医疗卫生机构应配备必要的信息设备，按照信息系统要求，及时准确录入“两病”患者信息、健康管理服务记录、诊疗信息、医保报销信息等内容。（二）信息收集与整理1.基层医疗卫生机构负责收集辖区内“两病”患者的基本信息、诊断信息、健康管理信息等，并及时录入信息系统。2.上级医疗机构应将“两病”患者的诊疗信息、转诊信息等反馈给基层医疗卫生机构，由基层医疗卫生机构进行整理和更新。3.疾病预防控制机构应定期收集“两病”监测和流行病学调查信息，并及时上传至信息系统。4.医疗保障部门应将“两病”患者的医保报销信息与信息系统进行对接，实现信息共享。（三）信息分析与利用1.卫生健康部门和医疗保障部门利用信息系统数据，开展“两病”管理工作的统计分析和评估，为制定政策、调整管理措施提供依据。2.基层医疗卫生机构通过信息系统，对“两病”患者的健康状况和管理效果进行分析，及时发现问题，调整管理策略，提高服务质量。八、质量控制（一）质量控制标准1.制定“两病”管理质量控制标准，明确筛查、诊断、健康管理、治疗、转诊、信息管理等各环节的质量要求和考核指标。2.质量控制标准应符合国家和本市相关法律法规、行业标准，确保“两病”管理工作规范、科学、有效。（二）质量控制措施1.卫生健康部门定期组织开展“两病”管理质量控制工作，对基层医疗卫生机构进行现场检查和考核评估。2.基层医疗卫生机构应建立内部质量控制制度，加强对“两病”管理工作的自查自纠，及时发现和整改存在的问题。3.加强对“两病”管理相关人员的培训，提高业务水平和质量意识，确保质量控制措施的有效落实。（三）质量考核与评估1.制定“两病”管理质量考核方案，明确考核内容、方法、评分标准和结果应用。2.定期对基层医疗卫生机构的“两病”管理工作进行质量考核，考核结果与基本公共卫生服务经费、医保支付等挂钩。3.对在“两病”管理工作中表现突出的基层医疗卫生机构和个人，给予表彰和奖励；对质量控制不达标、存在严重问题的，责令限期整改，情节严重的依法依规追究责任。九、监督管理（一）监督检查主体卫生健康部门、医疗保障部门等相关部门按照各自职责，对“两病”管理工作进行监督检查。（二）监督检查内容1.基层医疗卫生机构“两病”管理工作的组织实施情况，包括人员配备、设备设施、服务流程等。2.“两病”患者的筛查、诊断、登记、随访、治疗、健康管理等工作质量。3.医保政策执行情况，包括门诊用药保障、报销流程、基金监管等。4.信息管理工作情况，包括信息系统建设、信息收集与整理、信息分析与利用等。（三）监督检查方式1.定期检查与不定期抽查相结合，对基层医疗卫生机构进行现场检查和资料查阅。2.利用信息化手段，对“两病”管理工作数据进行实时监测和分析，及时发现问题线索。3.设立举