药品支付管理办法

药品支付管理办法总则目的与依据为了加强药品支付管理，规范药品支付行为，保障参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，结合本地区实际情况，制定本办法。适用范围本办法适用于本统筹地区内基本医疗保险（包括职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险）、生育保险药品费用的支付管理。涉及医疗救助、补充医疗保险等其他医疗保障制度的药品支付，可参照本办法执行。基本原则药品支付管理遵循保障基本、公平公正、合理负担、动态调整的原则，确保参保人员能够获得安全、有效、经济的药品治疗。药品支付范围医保药品目录本地区基本医疗保险药品支付范围执行国家和省级医保行政部门制定的《基本医疗保险药品目录》（以下简称《药品目录》）。《药品目录》分为甲类药品和乙类药品。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格低的药品，按基本医疗保险规定的支付标准全额支付；乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险规定的支付标准支付。不予支付的药品下列药品不纳入基本医疗保险药品支付范围：1.主要起滋补作用的药品；2.含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品；3.保健药品；4.预防性疫苗和避孕药品；5.主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品；6.因被纳入诊疗项目等原因，无法单独收费的药品；7.酒制剂、茶制剂，各类果味制剂（特别情况下的儿童用药除外），口腔含服剂和口服泡腾剂（特别规定情形的除外）等；8.其他不符合基本医疗保险用药规定的药品。药品支付标准支付标准的确定医保药品支付标准根据药品的市场价格、医保基金承受能力、临床价值等因素综合确定。对于国家谈判药品，按照国家规定的谈判价格作为支付标准；对于集中采购中选药品，按照中选价格作为支付标准；对于其他药品，参考市场实际交易价格等因素合理确定支付标准。支付标准的调整医保药品支付标准实行动态调整机制。根据药品市场价格变化、医保基金运行情况、临床用药需求等因素，适时对支付标准进行调整。调整支付标准应当遵循公开、公平、公正的原则，广泛征求社会各界意见。支付标准的执行定点医疗机构和定点零售药店应当严格执行医保药品支付标准，不得擅自提高药品价格。参保人员使用医保药品时，按照规定的支付标准和报销比例进行结算。药品费用结算结算方式医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店之间的药品费用结算采取总额预付、按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种方式相结合的办法。具体结算方式由医保经办机构根据本地区实际情况确定，并与定点医药机构签订服务协议明确。结算流程1.定点医疗机构和定点零售药店应当按照规定及时上传参保人员的药品费用结算信息。2.医保经办机构对上传的药品费用结算信息进行审核，审核内容包括药品是否在医保支付范围内、费用是否符合支付标准等。3.经审核无误的药品费用，医保经办机构按照服务协议约定的结算方式和时间，向定点医疗机构和定点零售药店支付医保基金。费用清算医保经办机构定期对定点医疗机构和定点零售药店的药品费用进行清算。对于超支部分，按照服务协议的约定进行处理；对于结余部分，可根据考核情况给予适当奖励。定点医药机构管理定点资格的取得医疗机构和零售药店申请成为基本医疗保险定点医药机构，应当具备以下条件：1.持有有效的《医疗机构执业许可证》或《药品经营许可证》；2.遵守国家有关医疗服务和药品管理的法律法规，有健全的内部管理制度；3.具备与基本医疗保险管理服务相适应的信息系统和人员；4.符合医保行政部门规定的其他条件。符合条件的医疗机构和零售药店，可向医保经办机构提出定点申请，经评估合格后，签订服务协议，成为定点医药机构。定点医药机构的职责1.严格执行医保药品支付管理的各项规定，确保医保基金安全。2.建立健全药品管理制度，加强药品采购、储存、销售等环节的管理，保证药品质量。3.按照规定为参保人员提供合理、规范的药品服务，不得诱导参保人员过度用药、不合理用药。4.及时、准确上传参保人员的药品费用结算信息，配合医保经办机构做好费用审核和结算工作。5.接受医保行政部门和医保经办机构的监督检查，如实提供相关资料和信息。监督考核医保行政部门和医保经办机构应当加强对定点医药机构药品支付管理工作的监督考核。定期对定点医药机构的药品使用情况、费用结算情况等进行检查，建立健全考核评价机制。对于违反医保药品支付管理规定的定点医药机构，按照服务协议和相关法律法规进行处理。参保人员管理参保人员的权利1.有权在定点医药机构使用医保药品，享受基本医疗保险药品支付待遇。2.有权了解医保药品支付政策和自己的费用结算情况。3.对医保药品支付管理工作有建议、批评和监督的权利。参保人员的义务1.遵守医保药品支付管理规定，不得骗取医保基金。2.按照规定在定点医药机构就医购药，不得使用他人医保卡就医购药。3.如实提供个人信息和就医购药情况，配合医保经办机构做好费用审核和结算工作。违规处理参保人员有下列行为之一的，由医保行政部门责令退回骗取的医保基金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任：1.伪造、涂改医疗文书或票据，骗取医保基金的；2.将本人医保卡转借他人使用，骗取医保基金的；3.其他骗取医保基金的行为。医保基金监管监管机制建立健全医保基金监管机制，加强对药品支付管理全过程的监督检查。医保行政部门、医保经办机构、财政部门、审计部门等部门应当各司其职，密切配合，形成监管合力。监管措施1.加强对定点医药机构药品采购、销售、使用等环节的监督检查，防止药品滥用、虚开发票等违规行为。2.利用信息化手段对医保药品费用结算信息进行实时监控，及时发现异常情况并进行处理。3.建立健全医保基金社会监督机制，鼓励社会各界对医保基金使用情况进行监督举报。责任追究对于违反医保基金监管规定的单位和个人，依法追究其责任。对医保行政部门、医保经办机构工作人员在药品支付管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。信息管理信息系统建设医保经办机构应当建立健全医保药品支付管理信息系统，实现与定点医药机构信息系统的互联互通。信息系统应当具备药品目录管理、支付标准管理、费用结算、统计分析等功能，为药品支付管理提供技术支持。信息安全加强医保药品支付管理信息系统的安全防护，保障信息的安全、准确、完整。采取必要的技术措施，防止信息泄露、篡改和丢失。信息共享医保行政部门、医保经办机构、定点医药机构等应当按照规定进行