肝衰竭诊治指南的热点问题

肝衰竭诊治指南的热点问题肝脏是人体最大的消化器官及“化学加工厂”肝衰竭时涉及到肝脏解毒、生物合成及生物转换三大功能的变化病因众多与其他器官及组织关系密切其他器官功能衰竭相对简单-心力衰竭（系心脏机械泵功能衰竭）-肾衰竭（系肾排泄毒素功能受损）

-肺衰竭（系气体交换障碍）肝衰竭与其他器官功能衰竭的比较定义和分型诊断肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

肝衰竭的病因多种多样，不同病因所致肝衰竭在表现、预后、疗效等方面不尽一致

-欧美：以药物（乙酰氨基酚）为主

-我国：以病毒（主要是HBV）为主命名角度不一-疾病诊断（中日）：重症肝炎（日本根据有或无肝性脑病分别称为剧症肝炎和重症肝炎）-功能诊断（欧美）：肝衰竭醋氨酚特应性药物反应病毒未定其他诊断着眼点欧美肝衰竭Hepaticfailure中日剧症肝炎（暴发性肝炎）Fulminant

hepatitis肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

对肝性脑病是否应列为肝衰竭必备条件意见尚不统一-从肝衰竭的完整过程及早期防治看，将非脑病纳入是必要的-从救治疗效看又须将其分开，因为二者预后有显著差异肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

对过去肝病史的认识不一对急性肝衰竭和亚急性肝衰竭（大致相当于我国的急性重型肝炎和亚急性重型肝炎）-我国严格定义为过去无肝病史（包括HBV携带史）-欧美等国则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计急性或亚急性肝衰竭范畴（欧美等国）HBV慢性携带者发生肝炎突发（hepatitisflares）CHB再活化（reactivation）从e抗原到e抗体的血清学转换所致重症化一种肝炎病毒慢性感染的基础上发生另一种肝炎病毒的重叠感染（如在HBV感染的基础上发生HDV重叠感染）肝衰竭范畴认识的差异：病史国外:更看重本次急性发作的影响,对乙型肝炎的隐性肝病过程常常忽略不计我国:更强调乙型肝炎慢性化和重型化的连续发展过程表急性病毒性肝炎患者的肝衰竭发生率病因肝衰竭发生率甲型肝炎极罕见乙型肝炎少见丙型肝炎未见丁型肝炎（混合感染）※少见戊型肝炎少见不同肝衰竭的起病形式肝炎病毒-甲型、戊型──急性-乙型、丙型、丁型──慢加急性酒精性肝损害──慢加急性自身免疫性肝损害──慢加急性代谢异常（肝豆状核变性、糖代谢缺陷）──慢加急性药物──急性急性妊娠脂肪肝──急性急、慢性器官衰竭的区别急性心衰和急性肾衰病因多种多样，呈急性起病，可反复发作慢性心衰和肾衰分别称充血性心衰和尿毒症，是其功能失代偿的表现肝衰竭发病形式与病理分类无论有无慢性肝病史，从肝衰竭发病形式与病理分类可分两类-起病急，以肝细胞坏死为主（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）-起病缓（部分呈慢加急），以肝功能失代偿为主肝衰竭分型诊断尚无统一标准的原因

按Sherlock提出的“慢加急”（“A-on-C”）及“慢加急性肝衰竭”（“ACLF”）仍多指肝硬化基础上的急性发作-慢加急性肝衰竭=慢性肝衰竭≠我国的慢性重型肝炎Diehl：慢性肝衰竭系指慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低，伴有间歇性肝性脑病发作

-慢性肝衰竭=终末期肝病及失代偿性肝硬化表慢性肝衰竭（CLF）和慢性重型肝炎（CSH）的异同慢性肝衰竭慢性重型肝炎主要表现肝硬化失代偿急性或亚急性肝衰竭脑水肿少见可见肝性脑病有可有可无起病和发展缓慢，间歇发作急骤，进行性发展原有肝病常见肝硬化，失代偿症状明显常见慢性肝炎，失代偿症状不明显腹水出现和白蛋白降低出现早，起病时出现出现晚，常在起病2周以后高度乏力、纳差、厌油、鼓肠等不定明显治疗重点去除肝衰竭诱因（感染、出血等）、营养疗法(包括水、电及酸碱平衡等)及择期肝移植肝功能支持（如人工肝支持等）及紧急肝移植（剧症肝炎）限制蛋白质饮食以预防肝性脑病有效无效肝性脑病对降氨药物反应较好较差或不足预后（未行肝移植者）不良非脑病型：较好脑病型：较差表肝衰竭的分型（方案一）命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*根据有无慢性肝病基础，将其分为Ⅰ型和Ⅱ型（Ⅰ型：无慢性肝病基础；Ⅱ型：有慢性肝病基础）问题：（1）国内外学者接受Ⅰ型和Ⅱ型分型;（2）临床判断慢性肝病常有一定困难表肝衰竭的分型（方案二）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢加急性肝衰竭（ACLF）在慢性肝病基础上出现急性或亚急性肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在慢性肝病、肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Wasmuth等有肝硬化的组织学室验室或超声证据最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等在近3月内未用免疫抑制治疗慢加急性肝衰竭（ACLF）定义Jalan等有代偿性慢性肝病最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现表肝衰竭的分型（方案三）命名定义急性肝衰竭急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭*在慢性肝病基础上出现肝衰竭的临床表现*分为I、II两型。I型以肝细胞坏死（极少数为肝细胞非坏死性功能不全）为主，II型以肝功能失代偿为主表肝衰竭的分型（方案四）命名定义急性肝衰竭*急性起病，2周以内出现肝衰竭的临床表现亚急性肝衰竭*起病较急，15日～24周出现肝衰竭的临床表现慢性肝衰竭在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿*慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型问题：我国学者须改变过去将以肝细胞坏死为主和以肝功能失代偿为主的肝衰竭混为一谈的观点，对ALF或SALF更看重本次急性发作的影响,而对乙型肝炎的隐性肝病过程忽略不计治疗一般支持治疗绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担加强病情监护高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日1400千卡以上总热量适当补充白蛋白或新鲜血浆，纠正低蛋白血症，并补充凝血因子注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒注意消毒隔离，预防医院感染发生针对病因的治疗病因治疗对HBVDNA阳性的肝衰竭患者，可早期（尽早）酌情使用拉米夫定免疫调节治疗肾上腺糖皮质激素：对于急性肝衰竭早期，病情发展迅速的患者，可酌情使用肾上腺糖皮质激素治疗胸腺素制剂：为调节肝衰竭患者机体的免疫功能，可使用胸腺素α1等免疫调节剂

针对发病机制的治疗促肝细胞生长素和前列腺素E1等使用乳果糖或拉克替醇选用改善微循环药物抗氧化剂如还原型谷胱N-乙酰半胱胺酸（NAC）并发症的防治：肝性脑病去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等限制饮食中的蛋白摄入（ALF与CLF有区别）乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠选择精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合制剂等人工肝支持治疗并发症的防治：脑水肿高渗性脱水剂，如20%或糖，肝肾综合征患者慎用襻利尿剂，一般选用呋塞米（速尿），可与渗透性脱水剂交替使用人工肝支持治疗并发症的防治：肝肾综合征大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入限制液体入量，控制在尿量+500~700ml/24h肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压素等（只用于CLF）液体负荷试验人工肝支持治疗并发症的防治：感染常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等感染的常见病原体为大肠埃希杆菌、其他革兰阴性杆菌、葡萄球菌、肺炎球菌、厌氧菌等细菌以及白色念珠菌等真菌一旦出现感染，应首先根据经验用药，选用强效抗生素或联合用药，同时加服微生态调节剂