ESBLs应对策略-中国专家共识

ESBLs应对策略

—中国专家共识目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理目的和意义常见产ESBLs菌株大肠埃希菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌变形杆菌目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs在各国流行情况我国G-菌的检出率逐年上升2005-2021年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率那么逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2021年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2021;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2021;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;13(5):321-330.肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2021年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2021;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2021;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;13(5):321-330.我国ESBLs检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2021年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2021;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2021;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2021;13(5):321-330.社区感染产ESBLs细菌的比例AntimicrobAgentsChemother.2021Aug;57(8):4010-8.AntimicrobAgentsChemother.2006Jan;50(1):374-8.AntimicrobAgentsChemother.2021Aug;53(8):3280-4.中华结核和呼吸杂志.2021，35〔2〕:113-119中华医院感染学杂志.2021，18〔11〕：1627-1631CTM基因型占ESBLs基因型的比例产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率产ESBL肠杆菌感染患者的治疗成功率远低于非产ESBL肠杆菌感染患者治疗成功率N=42PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌感染延长住院时间产ESBL肠杆菌感染患者的住院时间比非产ESBL肠杆菌感染患者延长6-10天住院时间(天)LeeSY研究9.7基线：非产ESBL肠杆菌感染患者住院时间SchwaberMJ研究(n=42)(n=99)6.0产ESBL肠杆菌感染患者住院延长时间左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究，右边数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌感染增加患者病死率产ESBL肠杆菌感染患者的院内死亡率是非产ESBL肠杆菌感染患者的2倍院内死亡率数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究N=99PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333产ESBL肠杆菌感染增加治疗费用产ESBL肠杆菌感染患者的治疗费用是非产ESBL肠杆菌感染患者的2-3倍治疗费用($US)(n=42)(n=99)(n=99)左边数据来自LeeSY等2006年发表的一项配对研究，中间数据来自LautenbachE等2001年发表的一项配对研究，右边数据来自SchwaberMJ等2006年发表的一项病例对照研究PitoutJDD.Drugs2021;70(3):313-333目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理CLSI推荐ESBSL检测方法目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理产ESBL菌株所致感染的抗菌治疗原那么早期进行病原诊断及药敏试验，确定患者是否存在产ESBL细菌感染；及时进行经验治疗：产ESBL细菌感染的经验治疗需要综合当地ESBL发生率、感染来源〔医院或社区获得〕、患者根底疾病及ESBL感染危险因素等，推测ESBL发生的可能性大小，从而决定选用抗菌药是否需要覆盖产ESBL细菌；根据感染的严重程度选用抗菌药：对于重症感染如产ESBL细菌所致血流感染宜选用碳青霉烯类，轻中度感染也可根据药物敏感试验结果选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头霉素类等；必要时进行联合用药：多数产ESBL细菌感染可单药治疗，严重感染患者也可联合用药如碳青霉烯类或喹诺酮类联合氨基糖苷类；根据患者的病理生理状况及抗菌药物药动学/药效学特点，确定抗菌药的最正确给药方案，包括给药剂量、间期和疗程。ESBLs治疗药物产ESBLs菌株感染治疗药物也可取得临床疗效，但一般不作为首选。

碳青霉烯类该类药物PK/PD特性属时间依赖性抗生素后效应〔PAE〕无或短，因此宜在每日相同剂量情况下，增加给药次数或延长静脉滴注时间。美罗培南2g分4次给药〔0.5g×4次〕对于血流感染患者临床有效率〔约60%〕明显高于分2次给药〔1g×2次〕临床有效率〔约30%〕。美罗培南500mg静脉滴注3h给药方案的T＞MIC明显长于30min快速静脉滴注给药方案。与碳氢霉烯相比，TZP治疗ESBL菌血症的生存率仍难逾越--从感染类型与严重程度目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBLs经验治疗的步骤危险因素分析病情危重性判断个体化药物选择ESBLs感染的危险因素反复使用抗菌药物留置管道〔包括中心静脉或动脉置管、经皮胃或空肠造篓管、导尿管等〕既往曾有产ESBLs细菌感染反复住院〔包括护理中心〕曾入住ICU根底疾病〔糖尿病、免疫功能低下等〕呼吸机辅助通气等病情危重性的判断标准如果存在以下情况之一可按重症感染处理：中枢感染血流感染〔包括败血症〕重症肺炎其他部位感染合并脏器功能衰竭或血流动力学不稳定局部外周血炎症指标显著升高〔如PCT、CRP等〕个体化药物选择ESBLs经验治疗的推荐意见目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他产ESBLs菌感染的危险因素医院获得性血流感染有一局部为继发血流感染，下呼吸道、腹腔和中心静脉置管是最常见的原发部位。原发病的控制与血流感染的发生及预后密切相关。ClinMicrobiolInfect.2021Jul;18(7):646-55.中华内科杂志，2021;51:366-370产ESBL大肠埃希菌引起社区感染危险因素西班牙13家三甲医院2004.10~2006.1>6000,000病人高危因素：年龄大于65女性医疗机构相关感染肝硬化阻塞性尿路疾病抗生素尤其是喹诺酮使用入住护理机构ClinInfectDis.2021;50(1):40-8.产ESBLs细菌血流感染的治疗的推荐产ESBLs细菌血流感染的治疗不同感染部位的治疗血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他尿路感染病原菌别离率我国尿路感染占社区感染的第2位，约占院内感染的20.8～31.7%泌尿系感染大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs的比例中华泌尿外科杂志.2021;33(2):132-137.国际检验医学杂志2021;3(16):1974-1977.中国卫生检验杂志2021；6:1319-1321.产ESBLs细菌尿路感染的治疗不同感染部位的治疗血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他腹腔感染的治疗时机抗菌药物治疗疗程对于无根底疾病，无弥漫性腹膜炎，且感染病灶得到有效控制或去除的腹腔感染，抗菌药物的使用疗程通常为4～7天。对于有复杂因素或有严重根底疾病〔如肿瘤等〕、免疫缺陷、并发多器官功能衰竭、或感染病灶〔如脓肿〕没有得到有效控制或去除的患者，可延长疗程，待腹腔感染的病症和体征消失再停止抗菌治疗。产ESBLs菌株所致的腹腔感染通常病情较重，治疗时间需要延长。产ESBLs细菌腹腔感染的治疗抗菌药物的腹腔内使用其他适当的干预措施不同感染部位的治疗血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他610例HAP患者细菌别离情况HAP中肠杆菌科细菌所占比例升高，肺炎克雷伯菌是第4位的原因。中华结核和呼吸杂志.2021,29:739-746产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗的推荐肠杆菌科细菌是下呼吸道标本中别离的主要病原体，下呼吸道的标本，除了我们认为有意义的无菌标本如防污染的支气管毛刷、防污染的支气管灌洗等以外，痰液标本易被口咽部细菌污染，我们判断其临床意义，必须区分污染、定植和感染3种情况。产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染感染的治疗的推荐产ESBLs细菌呼吸系统及胸腔纵膈感染的治疗不同感染部位的治疗血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他粒缺伴发热的定义流行病学10%-50%的实体瘤患者和＞80%的造血系统恶性肿瘤患者在≥1个疗程化疗后会发生与中性粒细胞缺乏有关的发热。在国内的医疗条件下，当出现中性粒细胞缺乏时，感染发生率可能到达95.3%-98.1%。血液肿瘤患者出现粒缺伴感染中，ESBLs阳性大肠埃希菌和克雷伯菌属阳性率分别到达50-60%和40-50%，死亡率高达11.0%。危险度分层注：不符合严格低危标准的任何患者均应按照高危患者指南进行治疗粒缺伴产ESBLs细菌感染的治疗原那么去除产ESBLs细菌产生的诱因，尽快缩短粒缺时间。及时拨除各种侵入性导管〔如外周静脉置管PICC，中心静脉置管等〕、尽量缩短住院时间、严格广谱抗菌药物的使用等。做好手卫生及多重耐药菌的消毒，减少院内传播。推荐对每位发热和中性粒细胞减少的患者在出现临床表现后立即应用经验性抗菌药物治疗，以防止感染扩散和病情恶化。抗生素的选择应该覆盖产ESBLs细菌。推荐使用的抗菌药物包括碳青霉烯类联合氨基糖苷类抗生素〔特别是高危患者〕，也可以根据药敏试验和病情选择酶抑制剂复合制剂、头霉素类等联合氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类。粒缺伴产ESBLs细菌感染的治疗推荐方案不同感染部位的治疗血流感染尿路感染腹腔感染呼吸系统及胸腔纵膈感染粒缺伴发热其他盆腔和中枢感染的治疗推荐目录目的和意义ESBLs流行概况ESBLs实验室检测ESBLs治疗药物ESBLs的经验治疗不同感染部位的治疗ESBLs感染的管理ESBL之抗生素管理策略持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。高ESBLs发生率的背景下引导头孢菌素、特别是三代头孢菌素临床合理应用努力实现产ESBL细菌感染治疗的多样性针对ESBL的爆发流行之治疗性替代持续不断开展抗菌药物合理应用的教育和继续教育，从总体上减少抗生素使用同时，提高抗生素合理使用水平。正确的诊断是正确治疗的前提。努力实现经验性治疗和目标治疗的统一。努力做到耐药背景下经验性抗感染治疗的个体化。