CRRT在全身感染MODS和SIRS治疗中的应用

CRRT在全身感染，

MODS和SIRS治疗

中的应用Renaltherapies近年来发现CRRT可以去除血浆中的炎症介质取得良好的临床效果

血流动力学趋于稳定 血管活性药物减量或停用因而提出了一些值得探讨的课题由全身感染诱发的MODS是内、外各科危重病患者的重要死亡原因。估计美国每年死于全身感染者约100,000人。1982~1999北京协和医院ICU收治3760名危重病患者，其中MODS800余名由严重感染诱发者占60%。全身感染〔sepsis)Sepsis概念的演变Sepsis一词起源于古希腊。当时认为组织分解有两种根本形式：PepsisSepsis1980年Fry提出：阴性杆菌感染是引起MOF的最常见原因细菌及内毒素是直接损伤因素细菌是MOF发生与开展的核心问题但是，临床死于MOF与全身感染的菌血症患者，30%未能发现感染灶北京协和医院ICU资料说明： 54名MOF患者中，15名屡次血培养阴性 剖腹探查或尸体解剖未发现感染灶， 15名患者全部死亡非菌血症性临床全身感染〔nonbacteremicclinicalsepsis)JL.Meakins1980胃肠道：MOF的启动机〔“motor〞)JL.Meakins1986肠源性感染状态〔Gut-originsepticstate) JR.Border1987局部感染灶激活炎症细胞内皮细胞释放炎症介质释放细菌产物单核/巨噬细胞多形核白细胞MicrobesMicrobialproductsResponsivecellsMediatorsEffectGramNegativeBacteriaGrampositiveBacteriaFungiCoagulationcascade(factorXII,tissuefactor)+complementcascade(C5a)+Inflammation(TNF,IL-1,IL-8,MCP-1)+Vesselinjury(PLA2,NO)+SEPSIStissuedamageandorganfailurehypotensionandshockPMNMACROPHAGEENDOTHELIALCELLLPSLBPBP1Gram

negative

bacteriaCD14LPSUnidentifiedLPSreceptorMacrophageCytokinegenesHDLSignal

transduction全身炎症反响细胞因子瀑布反响〔TNF、IL-1、IL-8…)补体瀑布反响〔C5a…)凝血瀑布反响〔TF、FVIIa…)内皮细胞活化和损伤反响〔NO、TM…)PMN、单核/巨噬细胞募集与活化反响组织与器官损伤Goris1985全身感染与MOF可能由全身炎症反响〔systemicinflammatoryresponse)引起细菌及其产物激活炎症细胞释放炎症介质介质的作用比内毒素更为复杂产生一种设想 应用外源性物质 对抗过度生成的炎症介质 阻断全身炎症反响的持续和强化兴起一股热潮 探索抗炎介质治疗

抗炎症介质临床试验20世纪90年代28项跨国、多中心、随机对照的大宗 抗炎症介质临床试验均未取得疗效其中3项包括： 非选择性NO合酶抑制剂 可溶性TNF受体 抗内毒素单克隆抗体 因受试患者病死率增加 被迫中途停止临床试验为什么失败？临床试验中应用抗炎症介质策略 以动物实验为依据

动物模型健康，营养良好感染起病时间明确 治疗紧接感染发生动物模型〔i.v.LPS或CLP〕过于简单化全身感染〔临床〕复杂的综合征、病因学多样化合并症的存在根底疾病临床无明确指标区分不同的炎症反响 SIRS CARS MARS促炎症反响抗炎症反响TNF,IL-1,IFN,LTIL-2,IL8,IL-12,IL-18,LTB4,GM-CSF,Chemokines,MIFIL-1ra,sTNFR,sIL-1RTGF,IL-4,IL-6,IL-10IL-11,IL13,PGE2,G-CSFantioxidants,IFN/阶段1：局部反响内环境稳定促炎症反响抗炎症反响阶段2：炎症介质释放到循环内环境保持稳定促炎症反响抗炎症反响

阶段3：SIRS促炎症介质过度形成和释放过度炎症反响促炎症反响抗炎症反响阶段4：CARS抗炎症介质过度生成与释放免疫功能抑制促炎症反响抗炎症反响阶段5：MARS促炎反响与抗炎症反响失衡过度炎症反响与免疫功能低下并存促炎症反响抗炎症反响CRRT在严重感染中的应用意义CRRT效果：一般性推理.炎症介质对于患者可以产生有害的作用.在严重感染时，CRRT是可行的.血液过滤可以去除血浆中的炎症介质 〔上述三点大致肯定〕.因此，血液滤过能够取得良好效果 〔这一点尚缺乏证据〕CRRT效果是否由于去除的炎症介质？“有害〞介质〔TNF三聚体〕难以通过滤过膜去除抗炎症介质〔IL-10〕可能产生负面影响去除血浆中的介质不能明显改变局部存在的大量介质，对组织的作用〔TNF在肺泡内〕SIRS与MODS是连续体SIRS、全身感染及MODS是一动态连续体，启动扳机是感染或损伤，起点是SIRS，SIRS贯穿于始终，终点是MODS全面认识SIRS和MODS，才可能从本质上认识MODS，为MODS治疗探索新路子动物实验研究FreemanCAVH治疗SIRS试验模型，时间6h，未见生存率提高。GrootendorstCVVH治疗小肠缺血再灌注SIRS猪模型，显著改善生存率。Lee等四组动物接受致死剂量金葡菌注射后即行HF，超滤率分别为0%、5.5%、16.6%和33.4%，存活率随超滤率上升而提高。

CRRT血清细胞因子浓度CRRT对炎症介质的影响去除细胞因子(TNF,IL-1,IL-6,IL-8)改善败血症和SIRS的预后去除心肌抑制因子改善血液动力学状态吸附D因子,阻止补体活化CRRT/ICBP治疗时机

何时开始？是否越早越好？CRRT/ICBP治疗方式的选择当前存在问题

SIRS的诊断标准不一缺乏统一的疾病严重程度标