病人病历管理办法

病人病历管理办法一、总则（一）目的为加强病人病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、准确性和保密性，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本公司/组织内所有涉及病人病历管理的部门和人员，包括但不限于临床科室、医技科室、病案管理部门、信息管理部门等。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业标准，规范病历管理行为。2.真实完整原则：病历记录应客观、真实、准确、及时、完整，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料。3.保密安全原则：保护病人隐私，确保病历资料的保密性和安全性，防止病历信息泄露。4.便捷高效原则：优化病历管理流程，提高工作效率，为医疗、教学、科研及管理提供便捷服务。二、病历的定义与分类（一）定义病人病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）分类1.门（急）诊病历：是指患者在门（急）诊就诊时形成的病历资料，包括首页、病历记录、检查检验报告、医学影像检查资料等。2.住院病历：是指患者在住院期间形成的病历资料，包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病历的书写与管理（一）书写要求1.基本要求-病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。-病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。-病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。-病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。-上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。-因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。2.门（急）诊病历书写要求-门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。-门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。-急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。-门（急）诊病历记录应简明扼要，重点突出，记录患者就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、诊断、治疗处理意见等内容。3.住院病历书写要求-住院病历首页应当按照《国家卫生健康委办公厅关于印发住院病案首页数据填写质量规范（暂行）的通知》（国卫办医发〔2016〕24号）要求填写。-入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。入院记录应在患者入院后24小时内完成。-病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。病程记录应及时、准确、完整，体现诊疗计划的制定、执行及病情变化情况。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，副主任医师以上人员查房记录应当在72小时内完成。-手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署同意麻醉的医学文书。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署同意输血的医学文书。特殊检查（特殊治疗）同意书是指在实施特殊检查（特殊治疗）前，经治医师向患者告知特殊检查（特殊治疗）的相关情况，并由患者签署同意的医学文书。病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。-医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。（二）审核与修改1.科室内部审核-病历书写完成后，经治医师应进行自我审核，确保病历内容准确、完整、规范。-科室主治医师应定期对本科室病历进行审核，重点审核病历书写质量、诊疗合理性、医嘱规范性等，发现问题及时督促经治医师修改完善。2.上级医师审核-副主任医师以上人员应对所负责的病历进行审核，对病历书写质量、诊疗方案、疑难问题处理等进行把关，提出审核意见并签名。-上级医师审核病历后，如发现问题应及时反馈给经治医师，经治医师应在规定时间内完成修改，并将修改后的病历再次提交上级医师审核，直至审核通过。（三）归档管理1.归档时间-门（急）诊病历由接诊科室负责收集、整理，在患者就诊结束后及时归档。-住院病历在患者出院后24小时内由所在科室整理完毕，交病案管理部门归档。2.归档要求-病历归档应按照规定的顺序排列，确保病历资料的完整性和系统性。-归档病历应保持整洁、完好，不得随意涂改、损坏或丢失。-病案管理部门应建立病历归档登记制度，对归档病历的数量、时间、科室等信息进行详细记录。四、病历的查阅与复印（一）查阅权限1.医疗机构内部人员-因医疗、教学、科研等工作需要，医疗机构内部医务人员可以查阅患者病历。查阅时，应当填写病历查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案管理部门查阅。-医疗机构管理人员因管理工作需要查阅病历的，应当填写病历查阅申请表，经医疗机构负责人批准后，到病案管理部门查阅。2.公安、司法机关等部门-公安、司法机关因办理案件需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当出具采集证据的法定证明及执行公务的法定文件，并经医疗机构医务部门或者主管领导同意后，方可查阅、复印或者复制。-保险机构因医疗费用审核等需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料，并经医疗机构医务部门或者主管领导同意后，方可查阅、复印或者复制。（二）复印规定1.患者本人或其代理人-患者本人或者其代理人申请复印病历资料的，应当提供有效身份证明，并填写病历复印申请表。-医疗机构应当在受理申请后的1个工作日内完成病历复印工作，并通知申请人到病案管理部门领取。-复印的病历资料应当加盖医疗机构病历管理专用章。2.公安、司法机关等部门-公安、司法机关等部门申请复印病历资料的，医疗机构应当按照规定提供相关病历资料，并在复印件上加盖医疗机构病历管理专用章。-医疗机构应当在公安、司法机关等部门办理相关手续后的1个工作日内完成病历复印工作，并通知相关部门领取。（三）查阅与复印记录1.病案管理部门应当建立病历查阅与复印登记制度，对查阅与复印的病历资料内容、申请人信息、查阅与复印时间等进行详细记录。2.查阅与复印登记记录应妥善保存，保存期限按照国家有关规定执行。五、病历的保管与保密（一）保管要求1.保管场所-病案管理部门应设置专门的病历保管库房，配备必要的保管设备，确保病历资料的安全存放。-病历保管库房应保持清洁、干燥、通风良好，温度、湿度应符合国家有关规定。2.保管期限-门（急）诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。-住院病历的保存期限自患者出院之日起不少于30年。-涉及医疗纠纷、医疗事故的病历，应当在纠纷、事故处理终结后按照国家有关规定另行妥善保管。3.保管方式-病历保管应采用纸质病历与电子病历相结合的方式。纸质病历应按照规定的顺序装订成册，妥善存放；电子病历应进行备份存储，确保数据的安全性和完整性。-病案管理部门应定期对病历进行整理、核对，发现问题及时处理。（二）保密措施1.人员管理-加强对病历管理人员的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书，明确保密责任。-病历管理人员应严格遵守保密制度，不得泄露病历资料中的患者隐私信息。2.环境管理-病历保管库房应设置门禁系统，限制无关人员进入。-对病历查阅、复印等场所进行监控，防止病历信息泄露。3.技术管理-采用加密技术对电子病历进行存储和传输，防止数据被窃取或篡改。-对病历资料的访问权限进行严格控制，只有经过授权的人员才能查阅、复印病历资料。六、病历的质量控制与考核（一）质量控制1.建立质量控制组织-成立病历质量控制小组，由医疗机构负责人担任组长，成员包括医务部门负责人、病案管理部门负责人、临床科室主任等。-病历质量控制小组负责制定病历质量控制标准和考核办法，定期对病历质量进行检查和评估。2.定期检查与评估-病案管理部门应定期对归档病历进行质量检查，检查内容包括病历书写质量、诊疗合理性、医嘱规范性、资料完整性等。-医务部门应定期组织对病历质量进行抽查评估，对发现的问题及时反馈给相关科室，并督促整改。3.持续改进-病历质量控制小组应根据病历质量检查和评估结果，分析存在的问题，制定改进措施，不断提高病历质量。-临床科室应针对病历质量检查中发现的问题，组织科室内部讨论，制定具体的改进方案，并落实到日常病历书写工作中。（二）考核办法1.考核指标-病历书写合格率：考核病历书写质量符合规范要求的比例。-诊疗合理性：考核诊疗方案的制定、执行及效果评估是否合理。-医嘱规范性：考核医嘱的开立、审核、执行等是否规范。-病历归档及时率：考核病历归档是否按时完成。-患者满意度：考核患者对病历查阅、复印等服务的满意度。2.考核方式-定期考核：病历质量控制小组定期对各临床科室病历质量进行考核评分，考核结果在医疗机构内部进行通报。-不定期抽查：医务部门不定期对病历质量进行抽查，对发现的问题进行现场反馈，并纳入科室绩效考核。3.结果应用-将病历质量考核结果与科室绩效考核挂钩，对病历质量优秀的科室给予奖励，对病历质量不达标的科室进行处罚。-将病历质量考核结果作为医务人员职称晋升、评优评先的重要依据。七、病历的信息化管理（一）系统建设1.建立电子病历系统-医疗机构应按照国家有关规定建立电子病历系统，实现病历的电子化书写、审核、归档、查阅、复印等功能。-电子病历系统应具备完善的权限管理、数据备份、安全审计等功能，确保病历信息的安全性和完整性。2.与其他系统对接-电子病历系统应与医院信息系统（HIS）、实验室信息管理系统（LIS）、医学影像存档与通信系统（PACS）等其他系统进行对接，实现数据的共享和交换。-通过系统对接，提高医疗工作效率，减少信息重复录入，确保病历资料的一致性和准确性。（二）数据管理1.数据录入与审核-医务人员应按照电子病历系统操作规范，及时、准确地录入病历数据。-电子病历系统应具备数据审核功能，对录入的数据进行自动审核和人工审核，确保数据的准确性和完整性。2.数据