福州医保管理办法

福州医保管理办法一、总则（一）目的为了加强福州市医疗保险管理，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险基金的使用和管理，根据国家和福建省有关法律法规，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于福州市行政区域内基本医疗保险、大病保险、生育保险等各类医疗保险的管理活动。（三）基本原则1.保障基本：确保医疗保险制度覆盖全体参保人员，保障其基本医疗需求，使参保人员能够公平地享有基本医疗服务。2.统筹共济：通过基金统筹，发挥互助共济作用，分散医疗风险，提高基金使用效率。3.收支平衡：合理确定医疗保险筹资水平和待遇标准，确保基金收支平衡，可持续发展。4.属地管理：实行属地化管理，明确各级医保管理部门职责，提高管理效率和服务质量。（四）职责分工1.市医疗保障部门-负责制定本市医疗保险政策、规划和标准，并组织实施。-负责医疗保险基金的筹集、管理和监督，确保基金安全。-负责定点医药机构的协议管理，规范医药服务行为。-负责处理医疗保险相关的投诉、举报和争议。2.县（市）区医疗保障部门-贯彻执行市医疗保障部门制定的医疗保险政策、规划和标准。-负责本辖区内医疗保险参保登记、缴费核定、待遇审核等工作。-负责对本辖区内定点医药机构进行日常监督检查。3.医疗保险经办机构-具体承办医疗保险事务性工作，包括参保登记、基金征缴、待遇支付、费用结算等。-负责与定点医药机构签订服务协议，并对其服务质量进行考核。-负责医疗保险信息系统的建设、维护和管理，提供相关信息服务。4.定点医药机构-严格遵守医疗保险政策法规，按照服务协议提供优质、高效、规范的医疗服务。-建立健全内部管理制度，规范医疗服务行为，合理控制医疗费用。-配合医保管理部门做好医疗保险相关工作，及时报送有关信息资料。二、参保登记与缴费（一）参保范围1.职工基本医疗保险：本市行政区域内的各类企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，有雇工的个体工商户及其雇工，应当参加职工基本医疗保险。2.城乡居民基本医疗保险：未参加职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民，以及在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民，可以参加城乡居民基本医疗保险。3.生育保险：与用人单位建立劳动关系的职工，应当参加生育保险。（二）参保登记1.新参保登记-用人单位应当自成立之日起30日内，向当地医保经办机构申请办理社会保险登记，并按照规定缴纳医疗保险费。-城乡居民参保登记由本人或其代理人向户籍所在地或居住地的医保经办机构办理。2.变更登记参保单位或参保人员基本信息发生变更的，应当自变更之日起30日内，向医保经办机构申请办理变更登记。3.注销登记参保单位终止经营或参保人员死亡、出国（境）定居等原因不再参加医疗保险的，应当自终止或不再参保之日起30日内，向医保经办机构申请办理注销登记。（三）缴费基数与费率1.职工基本医疗保险-缴费基数：以职工本人上年度月平均工资为缴费基数。月平均工资低于本市上年度全口径城镇单位就业人员月平均工资60%的，按60%计算；高于300%的，按300%计算。-费率：用人单位缴费率为7%，职工个人缴费率为2%。2.城乡居民基本医疗保险缴费标准根据国家和本市有关规定适时调整，由个人按年度缴纳。3.生育保险生育保险费由用人单位按照不超过职工工资总额的0.5%缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。（四）缴费方式1.用人单位缴费-用人单位应当按月向税务部门缴纳医疗保险费。-税务部门负责征收医疗保险费，并及时将缴费信息传递给医保经办机构。2.城乡居民缴费-城乡居民可以通过线上或线下多种方式缴纳医疗保险费。线上方式包括医保部门指定的手机APP、微信公众号、支付宝生活号等；线下方式包括银行柜台、社区（村）委会代收等。三、医疗保险待遇（一）门诊待遇1.职工基本医疗保险门诊统筹参保人员在定点医疗机构门诊就医发生的符合医保目录范围内的医疗费用，由门诊统筹基金按规定支付。门诊统筹起付标准为每人每年200元，在职职工报销比例为60%，退休人员报销比例为65%，年度最高支付限额为每人每年1500元。2.城乡居民基本医疗保险门诊统筹城乡居民在定点基层医疗卫生机构门诊就医发生的符合医保目录范围内的医疗费用，不设起付标准，报销比例为50%，年度最高支付限额为每人每年1500元。在二级及以上定点医疗机构门诊就医的，起付标准为每人每次50元，报销比例为40%，年度最高支付限额为每人每年600元。3.门诊特殊病种和治疗项目参保人员患有规定的门诊特殊病种和治疗项目的，在定点医疗机构门诊就医发生的符合医保目录范围内的医疗费用，按照住院待遇报销。门诊特殊病种和治疗项目的范围根据国家和本市有关规定确定，并实行动态管理。（二）住院待遇1.职工基本医疗保险住院待遇-起付标准：一级及以下医疗机构为200元，二级医疗机构为400元，三级医疗机构为800元。-报销比例：在职职工在一级及以下医疗机构报销比例为90%，在二级医疗机构报销比例为85%，在三级医疗机构报销比例为80%；退休人员在一级及以下医疗机构报销比例为95%，在二级医疗机构报销比例为90%，在三级医疗机构报销比例为85%。-年度最高支付限额：职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。2.城乡居民基本医疗保险住院待遇-起付标准：一级及以下医疗机构为100元，二级医疗机构为300元，三级医疗机构为500元。-报销比例：在一级及以下医疗机构报销比例为90%，在二级医疗机构报销比例为75%，在三级医疗机构报销比例为65%。-年度最高支付限额：城乡居民基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额为15万元。3.大病保险待遇参保人员一个医保年度内发生的住院及门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，经基本医疗保险报销后，个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线的部分，由大病保险基金按规定支付。大病保险起付线为1.5万元，报销比例分段计算，原则上不低于60%。（三）生育保险待遇1.生育医疗费用待遇女职工生育或实施计划生育手术发生的符合医保目录范围内的医疗费用，按照定额标准支付。顺产定额标准为2000元，剖宫产定额标准为3000元。2.生育津贴待遇女职工生育或流产的，按照国家和本市有关规定享受生育津贴。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。四、医疗服务管理（一）定点医药机构管理1.定点医药机构资格申请符合条件的医药机构可以向当地医保经办机构提出定点申请，并提交相关材料。医保经办机构按照规定进行审核评估，确定定点医药机构名单。2.服务协议签订医保经办机构与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应当包括服务范围、服务质量、费用结算、考核管理等内容。3.服务协议履行与监督定点医药机构应当严格履行服务协议，按照规定提供医疗服务。医保经办机构定期对定点医药机构进行监督检查，对违反服务协议的，按照协议约定进行处理。（二）医疗服务行为规范1.诊疗规范定点医疗机构应当严格执行国家和本市的诊疗规范、临床路径和医疗质量控制标准，合理检查、合理治疗、合理用药，确保医疗质量和安全。2.药品和医用耗材管理定点医疗机构应当按照医保目录采购药品和医用耗材，严格执行药品和医用耗材的采购、储存、使用等管理制度，确保药品和医用耗材的质量和安全。3.医疗费用结算管理定点医药机构应当按照规定及时上传医疗费用信息，与医保经办机构进行费用结算。医保经办机构按照服务协议和有关规定，对定点医药机构的医疗费用进行审核结算。（三）医疗费用控制1.总额控制医保经办机构根据定点医药机构的服务量、医疗费用水平等因素，对其年度医疗费用总额进行控制。定点医药机构应当在总额控制指标内合理使用医疗保险基金。2.医保智能监控建立医保智能监控系统，利用信息化手段对定点医药机构的医疗服务行为和医疗费用进行实时监控。对发现的违规行为，及时进行预警和处理。3.医保医师管理建立医保医师管理制度，对医保医师的医疗服务行为进行规范和管理。医保医师应当严格遵守医疗保险政策法规，合理诊疗，规范书写医疗文书，不得诱导、协助参保人员套取医疗保险基金。五、医疗保险基金管理与监督（一）基金筹集与管理1.基金筹集医疗保险基金通过单位和个人缴费、政府补助等方式筹集。医保经办机构应当按照规定及时足额征收医疗保险基金，并将基金存入财政专户，实行收支两条线管理。2.基金管理医疗保险基金应当专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。基金管理应当遵循安全、规范、高效的原则，确保基金的保值增值。（二）基金监督1.内部监督医保经办机构应当建立健全内部监督制度，加强对基金筹集、管理和使用等环节的监督检查，防范基金风险。2.外部监督市医疗保障部门应当加强对医疗保险基金的监督管理，定期对基金收支、管理情况进行检查。财政、审计等部门应当按照各自职责，对医疗保险基金进行监督检查。3.社会监督鼓励社会各界对医疗保险基金的管理和使用进行监督。任何单位和个人有权对医疗保险基金管理中的违法违规行为进行举报。医保管理部门应当及时受理举报，并依法进行查处。六、信息管理与服务（一）信息系统建设建立全市统一的医疗保险信息系统，实现参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金管理等业务的信息化管理。医保信息系统应当与定点医药机构、银行、税务等部门的信息系统互联互通，实现数据共享。（二）信息查询与服务1.参保人员信息查询参保人员可以通过医保部门指定的网站、手机APP、微信公众号等渠道，查询个人参保信息、缴费记录、待遇享受情况等。2.医疗费用查询参保人员可以通过医保信息系统查询本人在定点医药机构发生的医疗费用明细。3.服务热线设立医疗保险服务热线，为参保人员提供政策咨询、业务办理、投诉举报等服务。（三）异地就医管理服务1.异地就医备案参保人员因病情需要转外就医或长期异地居住的，可以通过医保部门指定的渠道办理异地就医备案手续。2.异地就医结算参保人员在异地就医发生的医疗费用，按照规定可以通过异地就医结算平台直接结算。医保经办机构与异地就医结算平台及时进行费用清算。七、法律责任（一）参保单位和参保人员的法律责任**1.参保单位未按照规定办理参保登记、缴费核定等手续的，由医保管理部门责令限期改正；逾期不改正的，按照有关规定进行处罚。2.参保人员骗取医疗保险待遇的，由医保管理部门责令退回骗取的医疗保险金，并处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；构成犯罪的，依法追究刑事责任。（二）定点医药机构的法律责任**1.定点医药机构违反服务协议的，医保经办机构可以按照协议约定扣除违约金、暂停或终止服务协议，并要求其限期整改。2.定点医药机构及其工作人员骗取医疗保险基金的，由医保管理部门责令