急性白血病以发热伴肺部阴影为首发临床表现的诊治体会

急性白血病以发热伴肺部阴影为首发临床表现的诊治体会

广州南方医院血液科

徐丹江雪杰刘晓力刘启发

2017。6郑州患者连**，男，46岁，因“反复高热2周，发现全血细胞减少4天”于2016-11-9就诊我院，2016-10-25无诱因出现高热，伴干咳，外院肺部CT示“肺部感染”，先后予左氧氟沙星、舒普深、泰能抗感染治疗，疗效不佳，仍反复发热，T最高39.5℃，咳嗽逐步加重，11月5日查血常规：WBC1.89G/L、HGB89g/L、PLT98G/L。

中医药从业人员长期接触中草药库房。

入院时患者仍发热，体温波动于38-39℃，伴咳嗽，偶咳鲜红血丝痰，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。入院后骨髓穿刺检查诊断：急性髓系白血病（47,XY,+11;IDH2、RUNX1、C-KIT突变阳性）。胸部CT：右肺上叶实变及右肺下叶实变不张，支气管充气征明显，左肺下叶多发炎症。CRP88.8mg/LPCT0.209ng/ml;TB-DOT（-）GM试验（-）、G试验（-）多次血培养（-）多次痰液检查：粪肠球菌；金黄色葡萄球菌(2次）。药敏结果提示对青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类均耐药；

对替考拉宁、万古、斯沃敏感。入院诊断：急性髓系白血病（+11;IDH2、RUNX1、C-KIT突变+）肺部感染（细菌真菌混合可能性大）11月9日予美罗培南、替考拉宁抗感染，伏立康唑抗真菌,予CAG方案化疗。

体温高峰逐渐下降，4天后至正常，CRP逐步下降，波动于40-50mg/L，

患者一直未再发热，无明显咳嗽咳痰。11月16日CT未见改善停用替考拉宁改为斯沃，伏立加科赛斯。11月23日CT仍未见改善舒普深、利福平、拜复乐、依替米星继续伏立康唑+科赛斯抗真菌12月5日CT如前骨髓穿刺示PR血常规基本正常经皮肺穿刺活检支气管纤维镜12月5日CT引导下经皮肺穿刺活检

病理结果：

少量纤维脂肪组织及横纹肌组织

（提示活检取材不佳）12月7日行支气管纤维镜检查

镜下见支气管管壁粘膜轻度发红，表面光滑，未见明显分泌物及新生物纤支镜刷片细胞学检查：未见癌瘤细胞肺泡灌洗液（送检广州胸科医院）：抗酸染色（-）

非结核分支杆菌培养（-）肺泡灌洗液（送检广州医科大学呼研所）：

GM试验（+），G试验（-）支气管纤维镜肺活检病理右上叶活检病理结果：

肺泡间隔增宽，肺泡上皮增生，间质疏松水肿，局部纤维组织增生，散在慢性炎性细胞浸润。AAS（-）、PAS（-）、GMS（-）、GRAM（-）结论：慢性炎伴肺部上皮增生2016-12-202016-12-282017-2-282016-12-8改用脂质体两性霉素B,并停用抗细菌感染药物。

2周后CT提示原有病变逐渐消退；2个月后CT:原有病变基本消失

此后用泊沙康唑维持治疗，肺部影像一直未见异常。

12-8予HAG方案第二疗程诱导缓解，12月26日复查骨髓示CR,

继续予巩固化疗3次（末次复查时间4月，自行拒绝后续诊治）本例临床特点发热伴肺部阴影为首发临床表现予广谱抗细菌及真菌治疗后体温正常，CRP下降，考虑为细菌真菌混合感染广谱抗细菌及真菌治疗1个月肺部影像学无好转纤支镜与经皮肺穿提示肿瘤细胞及病原体检测阴性，BLAF示GM试验阳性两性霉素治疗后病灶消退虽然我们不能确定感染真菌具体类型，但据疗效判断，肺部病变为真菌感染为主思考：发热伴肺部阴影的鉴别诊断广谱抗真菌治疗后,肺部影像学无好转,能否排除真菌感染？进一步的鉴别诊断？在血液系统病患中，如何克服原发病导致的纤支镜下与经皮肺组织穿刺活检等有创检查受限、穿刺取材易失败、取材部位及量的限制、感染病原体的阳性检出率低等问题？常见的非感染性疾病肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射学肺炎、肺水肿、肺栓塞等发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组.中华结核和呼吸杂志,2016,39（3）:169-176.发热伴肺部阴影临床诊断思路区分感染性或非感染性肺部病变病史采集*、体格检查*感染相关指标和标志物CRP,PCT,血培养细菌感染最多见疑非细菌感染:真菌病毒评估可能的病原体流行病学资料特定的病原感染危险因素影像学特征临床特点无发热感染粒缺伴发热未确定拟诊临床诊断确诊临床、影像学特征无-粒缺伴发热、广谱抗生素治疗无效；-其他阴性无非特征性临床或影像学表现特征性临床或影像学表现（如胸部CT：致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征和空洞形成）实验室检查无阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性阴性-G/GM/PCR或-显微镜检或-培养阳性-组织活检或-无菌部位真菌培养阳性治疗策略预防治疗经验治疗诊断驱动治疗目标治疗MaertensJA,etal.Haematologica.2012:97:325-327;胡炯，中华内科杂志2013;52(8):710-711根据侵袭性真菌病的诊断分层标准：

未确定和拟诊IFD患者推荐诊断驱动治疗曲霉始终是血液科患者最主要的致病真菌MDAnderson癌症中心20年白血病患者尸检报告：曲霉菌55%

烟曲霉1%

黄曲霉5%

土曲霉5%

未分类43.6%曲霉菌58%

烟曲霉12%

黄曲霉9%

土曲霉9%

未分类32%伊氏肺孢子菌4%地方性真菌1%镰刀菌属7%接合菌7%地方性真菌3.5%镰刀菌属5.3%接合菌9%念珠菌40%

白念11%

克柔4%

光滑7%

热带6%

其他/混合13%念珠菌26%

白念4%

克柔5%

光滑9%

热带4%

其他/混合13%Leukemiapatients,M.D.AndersonCancerCenter,CID,2010,50:405-151990-1999年2000-2008年注：某些患者有多种致病菌感染，因此超过了100%结节、实变、空洞等在曲霉和细菌性肺炎均为常见CT表现，

晕轮征是曲霉特异的影像学表现,用于阳性预期但不作为阴性预期BrunoC,MinnitiS,VassanelliA,Pozzi-MucelliR.JThoracImaging2007;22:160–5结节、实变、楔形影、空洞无法区别肺曲霉病和细菌性肺炎

BrunoC,MinnitiS,VassanelliA,Pozzi-MucelliR.JThoracImaging2007;22:160–5特征性CT改变致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征；空气新月征空洞形成非特征性CT改变实变；毛玻璃浸润胸腔积液26例非特征性改变的患者中有后续复查肺部CT，结果显示：42.3%患者变为特征性改变NucciM,etal.ClinInfectDis2010:51:1273-8066.4%33.6%重视非特征性CT改变在IPA诊断中的价值

非特征性改变可能变为特征性改变中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013，52（8）704-092013年指南：

首次提出了非特征性影像学改变的价值恶性血液病和移植患者IFI诊断策略

（JNCCN2013;11:941-949）HM和HSCT高危患者唑类预防，血清GM监测（每周至少2次），多频次临床评估如果患者有以下任一：1.GMI≥0.5；2.不能解释的持续发热>5天；3.临床症状或体征提示IFI；4.肺部新的结节浸润或窦骨质破坏性改变；5.培养或镜检提示霉菌；胸部HRCT如果临床高度怀疑，且有结节浸润，启动抗霉菌治疗；如果CT观察到浸润，进行BALGM检查；阳性a抗霉菌治疗如无反应，考虑重复HRCT±BAL或其他侵入性诊断检查如无反应，考虑重复HRCT±BAL或其他侵入性诊断检查抗霉菌治疗阴性，但临床高度怀疑b继续观察阴性，临床怀疑度低ca.微生物学和/或组织病理学检查阳性；伴有结节浸润，特别是离散结节、Halo征或空洞；或任何浸润伴BALGM或其他霉菌生物学指标阳性；b.无结节浸润，但有浸润伴BAL或血清GM阳性；呼吸道霉菌培养阳性；或其他霉菌生物标志物阳性；c.弥漫浸润或无浸润，同时生物标志物阴性

抗真菌治疗后患者的血清GM敏感性显著降低

MarrKA,BalajeeSA,McLaughlinL,TabouretM,BentsenC,WalshTJ.JInfectDis2004;190:641–9.抗真菌治疗后患者BAL的GM水平无显著差异FisherCE,StevensAM,LeisenringW,PergamSA,BoeckhM,HohlTM.TransplInfectDis2014;16:505–10.BLA真菌感染诊断率可能与影像表现相关，

实变、磨玻璃影、树丫征诊断率最高.BrownbackKR,SimpsonSQ.AnnThoracMed2013;8:153–9.血小板减少并非BAL绝对禁忌症，可输注血小板后给予灌洗SampsonasF,KontoyiannisDP,DickeyBF,EvansSE.2011;117:3424–33.包含血液肿瘤患者在内的BAL合并症发病率仅3.6%SampsonasF,KontoyiannisDP,DickeyBF,EvansSE.2011;117:3424–33.小结体会基于肺部CT的