3. 幻觉妄想直击核心

幻觉妄想直击核心内容幻觉妄想是精神分裂症的核心症状幻觉妄想与冲动伤害行为的关系直击核心：氨磺必利治疗幻觉妄想症状抑郁焦虑阴性症状认知缺损攻击敌意阳性症状最新中国精神分裂症指南指出：精神分裂症患者的临床表现可以划分为以下５个症状群精神分裂症五维症状赵靖平等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月精神分裂症急性期主要表现急性期患者临床症状以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性急性期恢复期（巩固期）维持期（康复期）不同时期关注的重点症状有所差异阳性症状、激越冲动、认知受损赵靖平等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月阳性症状：中脑边缘系统多巴胺通路异常结节漏斗多巴胺通路控制泌乳素分泌。阻断该通路多巴胺受体会导致泌乳素升高。该通路控制多种行为反应，且与愉快感、药物滥用相关快感有关。过度激活时，会出现妄想和幻觉等精神病阳性症状。黑质纹状体多巴胺通路该通路控制运动。阻断该系统突触后

膜的多巴胺受体，会引起类似

帕金森症状的运动功能障

碍。抗精神病药物锥体外

系不良反应是由于阻断

该通路多巴胺受体引起。中脑皮质多巴胺通路与精神分裂症阴性症状及抗精神病药物引起的认知功能障碍相关。中脑边缘系统多巴胺通路MarcheseG,PaniL.EurPsychiatry2002;17Suppl4:349s-54s幻觉妄想是精神分裂症急性期常见表现邝云航赵莉中国行为医学科学2007;16(11)，1007-1008国内一项回顾性研究对296例首次发病需入院治疗的精神分裂症患者的主要精神症状进行统计发现，幻觉妄想等阳性症状是精神分裂症急性期最常见症状。幻觉妄想综合征-鉴别诊断一、听幻觉（auditoryhallucination）

（一）精神分裂症（schizophrenia）

患者可表现思维散漫，情感淡漠，意志减退，思维中断，思维贫乏，行为异常及幻觉、妄想。幻觉多为言语性幻听，在幻觉的基础上出现被害妄想，物理影响妄想，认为有人想害他，有人知道了他人思想，有人用某种仪器控制他，监视他，由此患者可出现异常的动作和行为，如伤人破坏行为等。

（二）脑器质性精神障碍（organicmentaldisorders）

在急性脑器质性精神障碍中患者可出现视物显小症，视物显大症，以及对形状和位置的歪曲感知，有时可出现错觉和幻觉，其中以原始性幻视更有特征性意义。同时可有关系妄想和被害妄想等。患者有记忆障碍、意识障碍、情感障碍及行为障碍。通过脑超声波描记术、放射性同位素扫描术、CT、脑电图可以加以诊断，并可与其他病相鉴别。

（三）躁狂症（mania）多发生于急性躁狂或谵妄性躁狂，在意识障碍情况下产生幻听，一般与心境协调一致,内容较简单，多是诉说患者有特殊本领或权力。

（四）癔症在强烈的情感体验和意识范围缩小的情况下，可出现生动的听幻觉，内容多具体，常具有恐惧色彩。如××已死去的人在旁边与之交谈，且与精神因素密切相关。

（五）反应性精神障碍（reactivementaldisorder）在强烈的心理社会刺激影响下，可出现幻听，且多有轻度意识障碍，提示急性起病，其特征是内容简单，多为继发性，且与心理因素有关系。有时受幻听的影响，患者可出现冲动性行为。动作杂乱无目的，不易接触。（六）酒精中毒性精神病（alcoholicpsychosis）多在长期饮酒或突然停止饮酒后数日或1～2周内产生，多为言语性幻听。内容多为侮辱性或恐吓性，常在意识清晰状态下出现，患者为此常焦虑、苦恼、坐立不安，患者在激情之下可产生行凶报复或自伤行为，与顽固的器质性幻听相比，酒精中毒性幻觉有转瞬即逝，结构混乱的特点。

（七）周期性精神病（periodicpsychosis）可出现幻听，内容简单，具有含糊和梦样特征，对患者情感影响不大。二、视幻觉（visualhallucination）（一）精神分裂症幻视在本症中并不多见，但其临床表现较特殊与症状性精神病不同。幻觉不完整，一般为片断或零星的形象，并且日夜均可出现。

（二）癫痫表现为历时数秒的各种简单到复杂的幻视，多为原始性幻视，如看到火花、闪电等，在意识障碍情况下，常可看到复杂的人物场景，丰富而生动，常带有宗教迷信色彩，少数颞叶癫痫患者可出现临床上罕见的自窥症，患者看到自己的身体投射到外界，通常在自己面前，感到自己有两个身体，多次出现时间很短。

（三）酒精中毒性精神病在震颤谵妄状态下，于失眠的夜间可产生丰富的幻视，形象多生动鲜明，常见多种具有活动的动物，约半数患者幻视、幻听结合在一起，在此基础上歪曲现实而产生妄想，但妄想很快消失，少有危害社会行为。

（四）缺铁性贫血伴发的精神障碍（mentaldisorderassociatedwithiron-deficiencyanemia）内多生动逼真丰富，常支配患者的情绪和行动。三、嗅幻觉（olfactoryhallucination）（一）精神分裂症多为使人厌恶的气味，如血腥味、尸体的腐臭味、臭鸡蛋味，也可为芳香宜人的气味，如某患者坚信嗅到煤气味，说是有人将煤气有意放进室内企图谋害他。

（二）颞叶癫痫（temporallobeepilepsy）幻嗅是颞叶癫痫的典型先兆，常以嗅到某种难闻的的气味作为发作先兆，如可嗅到血腥味或烧焦味。

（三）抑郁症（depression）较少见，如有些患者坚信嗅到一种气味，然而却很难判断他们是否真正嗅到这股气味，因为这些病人仅仅把他们的想法建立在别人行动的基础上，认为别人皱鼻子、打暗号，说明有气味存在。四、味幻觉（gustatoryhallucination）（一）精神分裂症患者可尝到令人讨厌的味道，如农药味、金属味或苦味等，多与被害妄想伴发，因而拒食，并可加深被害妄想。

（二）癫痫当皮层味区产生异常放电时，临床止患者可产生不快的味觉，常与与嗅觉混杂。发作后出现异常味觉常表示有复杂的颞叶发作，此时多伴有流涎，咀嚼和用力嗅闻的动作。五、触幻觉（haptichallucination）（一）精神分裂症较常见的是触电感、抚摩感或小动物的爬行感等。色情症状明显的患者可感到有人抚摸他的身体，有的女患者说她们被人强奸或污辱，而具有被害妄想的患者可有被人殴打的感觉。

（二）脑器质性精神病（brainorganicpsychosis）患者坚信有昆虫或动物在体表蠕动或爬行，或寄生于自体内等。这种现象有时被称为妄想性动物寄生感（delusionalzoopathy）

（三）可卡因中毒伴发的精神障碍（mentaldilorderassociatedwithcocainism）幻触是该病的特征性症状。这种幻想总是与被害妄想同时发生，患者感到皮肤瘙痒，有针刺感或有小动物在身上爬的感觉，以致不惜用刀将皮肤切开，以取出小虫子，常称之为“可卡因幻虫”。患者一般意识清晰，自知力缺失，在此影响下可出现冲动行为和自杀企图。一般停用可卡因数日后症状即可消失，妄想则可持续数周后消失。六、内脏性幻觉（visceralhallucination）（一）精神分裂症患者可感到体内有液体在体内流动（某一个内脏器官有明显的异常，如胃肠在扭转，肺叶在扇动，心脏被压缩等。）女患者常出现胎动感，生殖器官烧灼感，男性患者可有精液被吸走感。

（二）更年期抑郁症（involutionaldepression）常与虚无妄想和疑病妄想联系起来，对自己躯体方面的细微感觉极为敏感，认为自己只剩下有形无实的一具躯壳，认为自己的内脏已经腐烂，骨骼断裂，血液柘竭，身患绝症，无药可治。因此焦虑万分，惶惶不可终日。

（三）脑动脉硬化性精神病（cerebro-arterioscleroticpsychosis）患者可感到肢体内有许多小虫子在爬、咬、并吸他的血,以致疼痛而虚弱。可生动描绘出虫子的大小和形状，可继发疑病和被害妄想，妄想内容多不系统，并随幻觉变化而变化.七、运动性幻觉（motorhallucination）（一）精神分裂症可出现精神运动性幻觉和言语运动性幻觉两种形式患者觉得实际静止的肢体正在进行自动或被动的运动；不言不语时自觉舌，喉及唇等发音器官在活动，犹如正在说话一样。

（二）脑器质性精神病可产生腾空飞行感或从床上下沉的感觉。

八、幻肢（stumphallucination）

（一）脑器质性精神病患者在肢体切除后仍感觉肢体的存在，偶见于乳腺、鼻子、阴茎切除后，继续感觉为原有的形状或是变了形的缩小了的形状，不以意志为转移的，此种幻肢存在的感觉可自行消失。

（二）丘脑顶叶损害患者可出现幻象性的第三臂或第三腿。Auditoryhallucination(幻听)Olfactoryhallucination（幻嗅）Visualhallucination（幻视）Haptichallucination（触幻觉）Visceralhallucination（内脏性幻觉）“听到有人在议论他，说他的坏话”“听到一些指令，要求他跳楼，或者跳河”“看到一些奇怪的东西，比如看到有别人在他房间里放了监视器，监视他的行为，“患者可尝到令人讨厌的味道，多与被害妄想伴发，因而拒食，并可加深被害妄想。“较常见的是触电感、抚摩感或小动物的爬行感等。而具有被害妄想的患者可有被人殴打的感觉。”“患者可感到体内有液体在体内流动，感到胃肠在扭转，肺叶在扇动，心脏被压缩等。精神分裂症常见的幻觉症状季建林等.精神医学（第二版）.复旦大学出版社.2009年9月P105-107

RelationshipDelusion(关系妄想)ControlDelusion（控制妄想）PersecutoryDelusion（被害妄想）JealousyDelusion（嫉妒妄想）GrandeurDelusion（夸大妄想）HypochondriacDelusion（疑病妄想）“患者认为他周围中的一些本来与他不相关的现象均与他有关。“会无中生有地坚信某人对自己、自己的亲人、家庭，进行监视、攻击或迫害。患者会自觉有一种被控制感，比如他不能走路了，被绑起来了等。患者认为自己的配偶对自己不忠，与其他异性有不正当的关系。要对自己下手做坏事。者在患病初发时，会不可思议地导致认为自己处理事物的能力大增，认为自己在其他一些涉及到生老病死、国家大事的事情方面，也很有能力。患者对自身健康非常敏感，只要哪儿出现了不舒服的情况就怀疑得了大病。精神分裂症常见的妄想症状季建林等.精神医学（第二版）.复旦大学出版社.2009年9月P105-107

幻觉妄想是精神分裂症诊断的核心《精神疾病诊断与统计手册》第5版诊断精神分裂症的症状标准妄想幻觉言语紊乱明显的紊乱或紧张行为阴性症状必须具备以下三类症状之一：妄想，幻觉，与言语紊乱。至少具备一个核心的“阳性症状”对于可靠的诊断精神分裂症是必要的。出现以下2个或更多个症状，其中一个必须是1至3中一个，症状在1个月内的大部分时间出现：较DSM-4的重大改变赵靖平等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月PANSS量表中多项条目围绕幻觉妄想症状进行评估幻觉妄想是病情严重程度评估的核心条目条目内容相关症状P1

妄想无事实依据，与现实不符，特异的信念妄想P3

幻觉行为语言表达或行为表明其知觉并非通过客观刺激产生，可以听觉、视觉、嗅觉或躯体感觉的形式出现。幻觉P5夸大夸张己见及不现实的优势信念，包括一些妄想，如非凡的能力、财富、知识、名望、权力和道德正义夸大妄想P6

猜疑/被害不现实或夸大的被害观念，表现在防卫、不信任态度、多疑的高度戒备或是认为他人对其有伤害的非常明显的妄想被害妄想PANSS量表幻觉妄想是病情严重程度评估的核心条目条目内容相关症状G1关注身体健康诉说躯体不适或坚信有躯体疾病或机能失常，其范围从模糊的病感到身患重病的明确的妄想疑病妄想G3自罪感为过去真实或是想象的过失而后悔或自责的感觉。自罪妄想G9．不寻常思维内容奇怪、幻想式或荒诞的念头，其范围从离谱或不典型到歪曲的、不舍逻辑的和明显荒谬的想法。妄想PANSS量表中多项条目围绕幻觉妄想症状进行评估（续）PANSS量表小结精神分裂症症状分为5个症状群阳性症状、激越冲动及认知受损在急性期受到更多关注幻觉妄想是精神分裂症急性期最常见的症状疾病诊断：幻觉妄想是精神分裂症诊断的核心症状疾病严重性评估：PANSS量表全面关注幻觉妄想幻觉妄想在精神分裂症症状中的地位幻觉妄想在精神分裂症诊断评估中的地位内容幻觉妄想是精神分裂症的核心症状幻觉妄想与冲动伤害行为的关系直击核心：氨磺必利治疗幻觉妄想症状研究发现：幻觉或妄想症状更易出现冲动行为冲动行为发生率（%）伴有妄想症状易出现冲动行为伴有幻觉症状易出现冲动行为冲动行为发生率（%）国内一项回顾性研究分析了188例精神分裂症患者幻觉妄想症状与冲动行为的关系，将精神分裂症患者分为幻觉组/非幻觉组，妄想组/非妄想组进行相关性分析1吕建周等，中国民政医学杂志2002;14:292-2942周晓景等，中国民政医学杂志2002;14:74-76(N=37)(N=22)(N=29)(N=45)研究发现：幻觉合并妄想易致严重暴力伤害行为一项来自国内的回顾性研究，分析了341名无责任能力精神分裂症被鉴定人实施社会危害行为时存在的主要精神症状，结果显示，严重暴力危害行为患者较非严重暴力危害患者存在幻觉合并妄想的比例更高

李纯王小平四川精神卫生2014;27:145-147幻觉妄想是攻击行为的常见诱因最新发表的一项中国住院精神分裂症患者攻击行为的荟萃分析，纳入19项研究，3941例患者，分析了攻击行为的相关危险因素。与攻击性相关的主要临床因素为阳性精神病性症状，最主要的4个临床因素为敌意或多疑、妄想、瓦解行为、命令性幻听ZhouJS,etal.AsiaPacPsychiatry,2015.

doi:10.1111/appy.12209.研究发现：幻觉症状容易激发患者的情感反应牛津研究伯明翰研究相信幻听的声音是无所不能的67%100%对全知全能的声音极度信任73%100%积极响应善意的声音63%100%会与幻听内容产生争执0%31%能够影响声音的产生和终止3%19%幻觉症状不受患者控制，且易激发情感反应该项来自英国的研究采用半结构式访谈与问卷调查对30名存在幻听症状的确诊精神分裂症患者进行了研究，观察其对幻听的反应模式。CloseH,

GaretyP.BrJClinPsychol.

1998;37:173-88研究发现：幻觉症状多带有指令信息患者对幻觉相关的指令信息的响应并无明显差异BrahamLG,

TrowerP,

BirchwoodM.ClinPsycholRev.

2004;24(5):513-28研究发现：幻觉相关指令信息依从性高患者比例多数精神分裂症患者会响应幻觉相关的指令既往三项不同的关于命令性幻听的研究均发现，大多数存在命令性幻听的患者都会响应所接受到的指令信息，这一比例高达88.5%（N=26），84.0%(N=27），80.0%（N=25）BrahamLG,

TrowerP,

BirchwoodM.ClinPsycholRev.

2004;24(5):513-28研究发现：合并妄想等高危因素诱发攻击伤害行为研究者研究对象样本量研究发现的导致伤害行为的因素Junginger(1990)51熟悉的声音（幻听）与幻听吻合的妄想Chadwick(1994)26恶意还是善意的指令内容命令内容的严重程度Junginger(1995)93熟悉的声音（幻听）命令内容的危险程度Beck-Sander(1997)35对声音极度信任与幻听吻合的妄想Birchwood(1997)62认知模式的支持对声音极度信任Close(1998)30恶意还是善意的指令内容既往研究报道的诱发幻听相关伤害行为的危险因素BrahamLG,

TrowerP,

BirchwoodM.ClinPsycholRev.

2004;24(5):513-28小结：幻觉妄想导致伤害行为的机制BrahamLG,

TrowerP,

BirchwoodM.ClinPsycholRev.

2004;24(5):513-28内容幻觉妄想是精神分裂症的核心症状幻觉妄想与冲动伤害行为的关系直击核心：氨磺必利治疗幻觉妄想症状精神分裂症急性期治疗需求最新版中国指南指出1急性期患者临床症状以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的药物治疗，争取缓解症状，预防病情的不稳定性幻觉妄想的核心地位幻觉妄想是阳性核心症状幻觉妄想可导致激越行为选用对幻觉妄想核心症状有确诊疗效的药物赵靖平等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月P1—妄想（直接评估妄想症状）P2—概念紊乱P3—幻觉行为（直接评估幻觉症状）P4—兴奋P5—夸大（评估夸大观念，与夸大妄想相关）P6—猜疑被害（评估被害观念，与被害妄想相关）P7—敌对性（可能由幻觉妄想引起，相关）PANSS阳性评分变化反映幻觉妄想疗效PANSS阳性症状评分重点关注幻觉妄想症状PANSS阳性评分是抗精神病药物临床研究最常用的阳性症状疗效评价指标PANSS量表评分反应精神分裂症严重程度PANSS阳性症状评分条目P1-P7PANSS量表ESCAPE:氨磺必利国内应用治疗幻觉妄想等阳性症状疗效可靠ESCAPE研究是一项前瞻性、开放性、多中心、单治疗组Ⅳ期临床研究，旨在评估中国人群中应用氨磺必利的疗效。阳性症状评估采用PANSS阳性症状量表，治疗8周结果显示PANSS阳性症状评分呈明显下降趋势评估了PANSS阳性得分氨磺必利剂量400-1200mg国内13个临床中心纳入316例患者Escape研究数据PANSS评分EUFEST研究随机分组（n=498）氟哌啶醇组（1-4mg/d;n=103）氨磺必利组（200-800mg/d;n=104）奥氮平组（5-20mg/d;n=105）喹硫平组（200-750mg/d;n=104）齐拉西酮组（40-160mg/d;n=82）开放性随机对照研究，共纳入14个国家的498例首发精神分裂症患者随机分组前后收集患者的基线数据，包括：人口统计学资料、诊断、目前的治疗状况、精神病理学(PANSS评分)和疾病严重程度等在基线和第1、3、6、9、12月时对患者进行评估，采用Cox比例风险回归分析评估比较各治疗组在12个月内的反应率和缓解率RenéSKahn,etal.Lancet2008;371:1085–97氨磺必利对幻觉妄想等核心症状群缓解率高P1：妄想P2：概念紊乱P3：幻觉行为N1：情感迟钝N4：被动淡漠社交退缩N6：交谈缺乏自发性和流畅性G5：装相和作态G9：不寻常思维内容缓解的定义：在PANSS量表评估的8个核心条目评分均小于等于3分。氨磺必利组治疗12个月内得到缓解的患者比例(40%)与奥氮平相当(41%)且显著高于氟哌啶醇等其他治疗组H.Boteretal.SchizophreniaResearch2009,115:97–103氨磺必利对核心阳性症状(幻觉)有明确疗效该研究对EUFEST（欧洲首发精神分裂症试验）中纳入的498例精神分裂症患者治疗期间PANSS量表中与幻觉相关评分条目的改善进行了单独分析。结果显示，氨磺必利对阳性症状的幻觉症状有明确治疗效果。IrisE.C.Sommer,etal.SchizophreniaBulletin2012;38(4).704–714,2012氨磺必利是幻觉妄想等阳性症状控制效果显著的SGALeuchtS,etal.Lancet.2009;373(9657):31-41.荟萃分析：纳入150个短期研究的21533例，比较SGAs和氟哌啶醇对急性期阳性症状（PANSS阳性症状评分）的控制。结果仅氯氮平，氨磺必利，奥氮平，利培酮改善阳性症状优于氟哌啶醇。Hedgesg:Hedges法计算出的标准化均数差，本研究中95%可信区间均为负值代表疗效显著优于氟哌啶醇SGAs（二代抗精神病药物）vs.氟哌啶醇Hedgesg(95%CI)SGA更差SGA更好-0.22P=0.005-0.36P<0.0001-0.15P<0.00010.17P=0.089n=703n=1983n=1080n=4189n=1742n=3286n=1145n=728n=192氨磺必利阿立哌唑氯氮平奥氮平喹硫平利培酮佐替平齐拉西酮舍吲哚0.20.10-0.1-0.2-0.3-0.4-0.50.30.4-0.6-0.70.03P=0.5080.14P=0.013-0.13P=0.0010.03P=0.8130.12P=0.409氨磺必利对分值的改善仅次于氯氮平2015最新中国指南推荐氨磺必利2015最新更新氨磺必利是首发精神分裂症一线用药选择氨磺必利治疗慢性精神分裂症急性恶化或复发（治疗推荐等级1，循证等级A）对于幻觉妄想等精神病性症状为主的患者不合作患者可使用口服氨磺必利+注射苯二氮卓类合作患者优先口服非典型抗精神病药如氨磺必利赵靖平等.中国精神分裂症防治指南（第二版）.中华医学电子音像出版社.2015年5月精神分裂症急性期治疗需求最新版中国指南指出1尽可能选用疗效确切、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物

急性期应尽量选用疗效确切，长期用药安全性耐受性好的药物精神分裂症用药延续性精神分裂症治疗分不同阶段