口腔科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告（唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂）

口腔科医师晋升副主任医师高职称病例分析专题报告唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂病例报告腮腺导管位置表浅，因其特殊位置，在颌面部外伤时常常受累。若处理不当，则会导致腮腺导管瘘的形成，极大地影响患者的生活质量。因此准确地寻找到腮腺导管断裂口并及时吻合，是防止术后腮腺导管瘘的重要措施。本文报道1例唾液腺内窥镜辅助治疗腮腺导管断裂的病例，取得了很好的治疗效果，现报道如下。1.病例资料1.1病史与检查患者男，47岁，以“创口区有清亮液体溢出10d，进食时加重”为主诉于2018-12-12来中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科就诊。患者10d前因左面部刀砍伤于他院已行清创缝合术，术后发现创口区有清亮液体溢出，进食时加重。专科检查：左面部可见一长约4cm纵行创口，已缝合，创口下缘可见少许清亮液体溢出（图1a）。患者睁闭眼功能正常，额纹、鼻唇沟均存在，鼓腮不漏气，口角无歪斜，未见面神经损伤症状。1.2诊断左侧腮腺导管断裂。1.3治疗过程排除手术及麻醉禁忌证后，于2018-12-14全身麻醉下行“唾液腺内窥镜辅助下左侧腮腺导管端-端吻合术”。主要步骤如下：患者全身麻醉平稳后，先于左侧腮腺导管口缝合2针支持线。使用0~3号导管扩大针逐级扩张导管口后，导入唾液腺内窥镜，逐渐向腺门方向移动，同步观察显示屏与创口状态。当显示屏显示导管系统消失，同时创口区发现一光亮红点，则为腮腺导管远心端断端口（图1b）。挤压腮腺区，参考远心端断端口所在部位，寻找近心端断端口。于腮腺导管开口处导入一枚硅胶管，跨越近远心端断端口（图1c）。松弛导管，腮腺导管端-端吻合后减张缝合创口（图1d）。患者术后恢复良好，无唾液自创口溢出（图1e）。2周后撤除医用硅胶管。

2.讨论口腔颌面部外伤在临床中较为常见，腮腺导管因其特殊位置，在颌面部外伤时常被累及。按照腮腺导管位置，其解剖结构大致分为三部分：腺体段、咬肌段和颊肌段。当损伤发生在腺体段且伴有腺体损伤时，常采取损伤导管结扎及患侧腺体缝扎的治疗手段，术后腺体加压包扎并嘱患者清淡饮食。当损伤发生在颊肌段时，可将受损导管改道，即游离导管后将其开口置于口腔内。当导管损伤发生在咬肌段时，常采取导管端-端吻合术恢复导管的完整性。因此，如何准确地寻找导管断端口并及时吻合是手术的关键，也是避免术后腮腺导管瘘的重要措施。目前，临床上寻找腮腺导管断端口的方法有：（1）亚甲蓝染色，即采用在腮腺导管口注入亚甲蓝染料的方式寻找断端口。但这种染料易从创区溢出，造成术区污染、模糊，不利于下一步手术操作。（2）支架导管探查，即从腮腺导管口插入支架导管以协助定位断端口。然而对于陈旧性创口，因创区组织纤维化及炎性反应，导管组织变脆，柔韧的支架导管不能顺利地通过导管系统；若改为坚硬的探针，暴力地探查断端口易造成导管侧穿，将侧穿口误认为是远心端断端口吻合后，会拉伸导管长度，使导管变窄，术后易发生反复肿胀，且唾液仍会从真正的远心端断端口流出，导致手术失败。（3）唾液腺内窥镜观察，即将唾液腺内窥镜深入导管，通过唾液腺内窥镜系统的显示屏直接实时观察导管情况，当显示屏中导管系统消失，同时创口区出现红色亮点，则为导管断端口。鉴于唾液腺内窥镜微创、直观的特点，本研究将其应用于腮腺导管断裂的治疗中。由腮腺导管开口处导入唾液腺内窥镜，可由显示屏直观查看导管壁的变化，是否有充血、黏液栓子及脱落上皮细胞。与此同时，唾液腺内窥镜系统的冲洗液（庆大霉素+生理盐水）可以很好地冲洗掉以上组织。再者，伴随着唾液腺内窥镜的导入，狭窄的导管系统亦得到了一定的扩张。唾液腺内窥镜使整个手术直观、精确，一方面可减少对周围组织的刺激，降低出血及神经受损的风险；另一方面极大地缩短了手术时间，利于患者的预后。手术过程中，导管端-端吻合术需要一定的手术技巧，吻合前要确保导管松弛得当。松弛不当条件下强行吻合导管口，相当于拉伸了导管的长度、缩短了导管的管径，极易造成术后导管阻塞；松弛过度的导管易发生内卷或外翻，影响导管对位，这种条件下的吻合容易造成吻合口狭窄，导致手术失败。术中导管内置一枚医用硅胶管也是很有必要的。这种医用空心硅胶管既能保证术后唾液