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文档简介

广州门特管理办法总则目的与依据为进一步规范广州市基本医疗保险门诊特定病种(以下简称“门特”)管理,提高医疗保障水平,根据《中华人民共和国社会保险法》《广州市社会医疗保险条例》等相关法律法规及行业标准,结合本市实际情况,制定本办法。适用范围本办法适用于广州市行政区域内基本医疗保险参保人员门特就医及相关医疗服务管理。基本原则门特管理遵循保障基本、统筹共济、合理诊疗、方便就医的原则,确保参保人员享受规范、便捷、高效的门诊医疗保障服务。门特病种范围及认定标准病种范围广州市门特病种包括但不限于以下几类:恶性肿瘤(含白血病)、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、帕金森病、精神分裂症等。具体病种目录根据国家及本市医疗保障政策动态调整。认定标准1.申请条件:参保人员患有上述门特病种,且符合相应的临床诊断标准和病情要求,可申请门特认定。2.申请材料:申请人需提供有效身份证件、医保卡、近期二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明、病历资料等相关证明材料。3.认定流程:受理:申请人向选定的门特定点医疗机构医保办提交申请材料,医保办进行初审,符合条件的予以受理。审核:定点医疗机构组织相关专家对申请人病情进行审核,审核通过后报市医保经办机构。确认:市医保经办机构对上报材料进行复核,确认符合认定标准的,予以门特资格认定,并将认定结果通知申请人及定点医疗机构。门特就医管理定点医疗机构选择1.参保人员可在本市公布的门特定点医疗机构范围内,自主选择13家作为本人门特就医定点机构。2.门特定点医疗机构应具备相应的诊疗科目、技术水平和服务能力,严格执行医保政策规定,为参保人员提供优质、规范的医疗服务。就医流程1.挂号:参保人员持医保卡到选定的门特定点医疗机构挂号就诊,挂号时应告知挂号人员为门特患者。2.就诊:医生根据参保人员病情进行诊断和治疗,严格按照临床诊疗规范和医保目录用药、诊疗,确保医疗服务质量和费用合理。3.结算:就诊结束后,参保人员在定点医疗机构结算窗口结算医疗费用,属于门特支付范围的费用,由医保基金按规定支付,个人仅支付应负担部分。就医管理要求1.门特定点医疗机构应建立健全门特患者就医管理制度,设立专门的门特服务窗口,为患者提供便捷服务。2.医生应准确记录门特患者的诊疗信息,严格掌握门特病种的诊断和治疗标准,不得分解住院、挂床住院或过度医疗。3.参保人员应在选定的门特定点医疗机构就医,因病情需要确需转院治疗的,应按规定办理转院手续。门特医疗费用结算结算方式1.联网结算:门特定点医疗机构与市医保经办机构实行联网结算,参保人员在定点医疗机构发生的门特医疗费用,通过医保信息系统实时结算,医保基金支付部分由医保经办机构与定点医疗机构直接结算,个人支付部分由参保人员与定点医疗机构结算。2.零星报销:因特殊原因未能在定点医疗机构联网结算的门特医疗费用,参保人员可持相关材料到市医保经办机构办理零星报销手续。费用支付标准1.门特医疗费用支付范围按照本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准执行。2.医保基金支付比例根据不同门特病种和费用类别确定,具体支付标准按照本市医保政策规定执行。费用审核与结算管理1.市医保经办机构定期对门特定点医疗机构的医疗费用进行审核,审核内容包括就医记录、收费明细、费用合理性等。对审核发现的问题,及时与定点医疗机构沟通核实,并按规定处理。2.定点医疗机构应按时上传门特医疗费用结算数据,确保数据的准确性和完整性。医保经办机构在收到结算数据后,应及时进行审核结算,对符合规定的费用及时支付给定点医疗机构。门特医疗服务监管监管主体与职责1.市医保行政部门负责本市门特管理办法的组织实施和监督检查,依法查处门特管理中的违规行为。2.市医保经办机构负责门特资格认定、费用结算、信息管理等具体工作,并对定点医疗机构的门特服务进行日常监督。3.门特定点医疗机构负责本机构门特患者的就医管理、医疗服务质量控制和费用管理,严格执行医保政策规定。监督检查内容1.定点医疗机构门特就医管理情况,包括就医流程、诊疗服务、收费标准、药品及诊疗项目使用等。2.参保人员门特就医行为,是否存在冒名就医、挂床住院等违规行为。3.医保基金使用情况,是否存在虚报、骗取医保基金等违法违规行为。违规处理1.对违反本办法规定的定点医疗机构,市医保行政部门将视情节轻重给予警告、限期整改、暂停医保服务协议、解除医保服务协议等处理,并追回违规费用,依法依规追究相关责任人员的责任。2.对违反本办法规定的参保人员,市医保经办机构将暂停其门特待遇,追回违规费用,并按规定进行处理。涉嫌违法犯罪的,移交司法机关依法处理。信息管理信息系统建设市医保经办机构应建立健全门特信息管理系统,实现门特资格认定、就医结算、费用审核、统计分析等业务的信息化管理,提高工作效率和管理水平。信息共享与交换市医保经办机构应与定点医疗机构、其他相关部门建立信息共享与交换机制,实现门特信息的实时传递和共享,为参保人员提供便捷的服务。信息安全管理加强门特信息系

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