设置医疗机构审核意见表

1设置医疗机构审核意见表23经审查，情况属实，同意将固定资金XXX万元和流动流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。45邮政编码□□□□□□姓名性别□男□女（%）6医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数预防保健科全科医疗科呼吸内科专业消化内科专业神经内科专业心血管内科专业血液内科专业免疫学专业变态反应专业老年病专业其他普通外科专业神经外科专业骨科专业泌尿外科专业胸外科专业心脏大血管外科专业烧伤科专业整形外科专业其他计划生育专业优生学专业生殖健康与不孕症专业其他妇女保健科青春期保健专业围产期保健专业更年期保健专业妇女心理卫生专业妇女营养专业其他儿科新生儿专业小儿传染病专业小儿消化专业小儿呼吸专业小儿心脏病专业小儿肾病专业小儿血液病专业小儿神经病学专业小儿内分泌专业小儿遗传病专业小儿免疫专业其他小儿外科7代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数妇产科妇科专业产科专业小儿神经外科专业其他儿童保健科儿童生长发育专业儿童营养专业儿童心理卫生专业儿童五官保健专业儿童康复专业其他耳鼻咽喉科耳科专业鼻科专业咽喉科专业其他正畸专业其他小儿普通外科专业小儿骨科专业小儿泌尿外科专业小儿胸心外科专业精神科精神病专业精神卫生专业药物依赖专业精神康复专业社区防治专业临床心理专业司法精神专业其他传染科肠道传染病专业呼吸道传染病专业肝炎专业虫媒传染病专业动物源性传染病专业蠕虫病专业其他结核病科地方病科8代码诊疗科目床位数代码诊疗科目床位数皮肤科皮肤病专业性传播疾病专业其他职业病科职业中毒专业尘肺专业放射病专业物理因素损伤专业职业健康监护专业其他临终关怀科特种医学与军事医学科麻醉科临床体液，血液专业临床微生物学专业临床生化检验专业临床免疫、血清学专业其他病理科X线诊断科专业CT诊断专业康复医学科运动医学科介入放射学专业放射治疗专业其他妇产科专业儿科专业皮肤科专业耳鼻咽喉科专业肿瘤科专业肛肠科专业老年病科专业针灸科专业推拿科专业康复医学专业预防保健科专业其他维吾尔医学9诊疗科目床位数诊疗科目床位数磁共振成像诊断专业核医学专业超声诊断专业心电诊断专业傣医学脑电及脑血流图诊断专业其他神经肌肉电图专业技术学历结构年龄结构仪器设备情况*大型仪器设备2、核磁共振成像仪11、腹腔镜（手术用）数量名称13、彩色多普勒成像仪23、中央监护（套数、床数）*1、区县级及以上医疗机构填写万元以上设备件数。2、地段医院、乡镇卫生院填写2000元以上设备件数。提交文件、证件和上级主管部门意见申申请执业登记提交的文件证件生局意见审查、主管领导意见、局长核批核准登记事项执业许可证登记号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□（医疗机构代码）兹证明同志具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况：无特此证明人事主管部门（章）上级主管部门（章）（区）（区）(地区简称)(年度)第号四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框立体定向(γ刀、X刀）治疗□医用加速器治疗□质子等重粒子治疗□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□其他放射治疗项目□PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□DSA介入放射诊疗□其他影像设备介入放射诊疗□X射线CT影像诊断□CR、DR影像诊断□牙科X射线影像诊断□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□其它X射线影像诊断□提交资料《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》□□□型号生产厂家设备编号所在所在场所主要参数))《放射诊疗许可证》校验申请表√。放射诊疗变更申请表变更放射诊疗项目、设备一览表放射治疗□立体定向（X刀）治疗□立体定向(γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□其他放射治疗项目□PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□其他核医学诊疗项目□介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ相机影像诊断□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□装置名称核素名称非密封型放射性同生产厂家物理状态设备编号主要参数所在场所操作场所变更事项变更事项活度测量日期所在场所变更事项生产厂家核素名称活度