安阳慢病管理办法

安阳慢病管理办法一、总则（一）目的为加强安阳市慢性疾病（以下简称慢病）管理，提高慢病防治水平，保障人民群众身体健康，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，结合本市实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于安阳市行政区域内各级医疗卫生机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院以及相关慢病患者及其家属。（三）基本原则1.预防为主：强化慢病预防意识，采取综合措施，减少慢病发生风险。2.规范管理：建立健全慢病管理规范和流程，确保管理工作科学、有序、有效。3.全程服务：为慢病患者提供从诊断、治疗到康复的全程跟踪服务。4.多方协作：医疗卫生机构、社区组织、患者及其家属共同参与，形成慢病管理合力。二、慢病管理机构与职责（一）卫生健康行政部门1.负责制定本市慢病管理工作规划、政策和规范，并组织实施。2.协调各相关部门，共同推进慢病管理工作。3.对本市慢病管理工作进行监督、考核和评估。（二）医疗卫生机构1.二级及以上医院承担慢病诊断、治疗、康复指导等工作。负责对基层医疗卫生机构进行技术指导和培训。开展慢病防治科研工作，提高慢病诊疗水平。2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责辖区内慢病患者的筛查、登记、随访管理。为慢病患者提供基本医疗服务、健康指导和康复服务。协助上级医疗卫生机构开展慢病防治工作。（三）疾病预防控制机构1.负责制定本市慢病监测方案，组织开展慢病监测工作。2.对本市慢病流行趋势进行分析、预测，提出防控建议。3.开展慢病防治知识宣传教育和技术培训。（四）社区组织1.协助社区卫生服务中心（站）开展慢病患者管理工作，组织社区居民参与慢病防治活动。2.宣传慢病防治知识，提高社区居民自我保健意识。三、慢病筛查与诊断（一）筛查对象本市常住人口中，年龄在35岁及以上的人群为慢病筛查重点对象。鼓励其他年龄段人群自愿参与筛查。（二）筛查内容1.基本信息采集：包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。2.生活方式调查：如吸烟、饮酒、饮食、运动等情况。3.体格检查：身高、体重、血压、血糖、血脂等。4.实验室检查：根据需要进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图等检查。（三）筛查方式1.医疗机构筛查：二级及以上医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院在日常诊疗服务中，对符合筛查对象的患者进行筛查。2.社区筛查：社区组织配合社区卫生服务中心（站），在社区内开展集中筛查活动。3.重点人群筛查：针对高血压、糖尿病等高危人群，由相关医疗卫生机构进行专项筛查。（四）诊断标准依据国家现行的慢病诊断标准进行诊断。医疗卫生机构在诊断过程中，应确保诊断结果准确、规范。对诊断有疑问的患者，可进行复查或转诊至上级医疗机构进一步诊断。四、慢病登记与档案管理（一）登记要求医疗卫生机构对确诊的慢病患者，应及时进行登记。登记内容包括患者基本信息、诊断信息、治疗信息等。登记信息应准确、完整，并及时录入慢病管理信息系统。（二）档案建立为每位慢病患者建立个人健康档案，档案内容应包括：1.基本信息：同登记内容。2.健康体检记录：历次筛查和体检结果。3.慢病诊疗记录：包括诊断、治疗方案、用药情况、病情变化等。4.健康指导记录：针对患者的生活方式、饮食、运动等方面给予的指导建议及患者反馈情况。（三）档案管理1.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院负责辖区内慢病患者健康档案的建立、更新和保管。2.档案应按照一人一档、动态管理的原则进行管理。定期对档案进行整理、分析，及时发现问题并采取相应措施。3.医疗卫生机构应严格保护患者隐私，确保档案信息安全。未经患者同意，不得向任何单位和个人泄露档案内容。五、慢病随访管理（一）随访频率1.高血压患者：血压控制平稳者，每3个月随访1次；血压控制不满意者，每2周随访1次，直至血压控制平稳。2.糖尿病患者：血糖控制平稳者，每3个月随访1次；血糖控制不满意者，每2周随访1次，直至血糖控制平稳。3.其他慢病患者根据病情确定随访频率。（二）随访内容1.症状询问：了解患者近期症状变化情况。2.体征检查：测量血压、血糖、体重等，检查相关并发症。3.用药情况：了解患者用药依从性，评估药物不良反应。4.生活方式指导：针对患者存在的问题，给予饮食、运动、戒烟限酒等方面的指导。5.病情评估：根据患者症状、体征及检查结果，对病情进行评估，调整治疗方案。（三）随访方式1.门诊随访：患者到医疗卫生机构就诊时进行随访。2.电话随访：对于行动不便或居住较远的患者，通过电话进行随访。3.家庭访视：必要时，社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院工作人员可上门进行家庭访视，了解患者病情及生活状况。六、慢病治疗与康复（一）治疗原则1.遵循国家制定的慢病诊疗指南，规范诊疗行为。2.根据患者病情、身体状况和经济承受能力，制定个性化的治疗方案。3.强调综合治疗，包括药物治疗、生活方式干预、心理支持等。（二）药物治疗1.医疗卫生机构应按照国家基本药物制度要求，优先选用基本药物治疗慢病。2.医生应根据患者病情合理用药，严格掌握药物适应证、禁忌证和用法用量，避免滥用药物。3.加强对慢病患者用药的监测和管理，及时发现并处理药物不良反应。（三）康复服务1.为有康复需求的慢病患者提供康复指导和训练。2.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院可与上级康复机构合作，为患者提供康复服务。3.鼓励患者及其家属参与康复训练，提高患者自我康复能力。七、慢病防治知识宣传教育（一）宣传内容1.慢病防治基本知识，如病因、症状、危害等。2.健康生活方式，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。3.慢病早期发现、早期诊断和早期治疗的重要性。4.慢病管理政策和服务内容。（二）宣传方式1.媒体宣传：利用电视、广播、报纸、网络等媒体，广泛宣传慢病防治知识。2.社区宣传：在社区内设置宣传栏、张贴宣传海报、发放宣传资料等。3.健康讲座：组织开展慢病防治知识讲座，邀请专家为居民进行讲解。4.个体化指导：医疗卫生机构在诊疗服务过程中，对患者进行一对一的健康指导。八、慢病管理质量控制（一）质量控制指标1.慢病患者规范管理率：按照慢病管理规范要求进行管理的患者人数占应管理患者人数的比例。2.慢病患者血压、血糖控制率：血压、血糖控制在正常范围内的患者人数占已管理患者人数的比例。3.慢病患者随访及时率：按照规定随访频率进行随访的患者人数占应随访患者人数的比例。4.患者满意度：通过问卷调查等方式了解患者对慢病管理服务的满意度。（二）质量控制措施1.建立质量控制组织，定期对慢病管理工作进行检查、评估。2.加强对医疗卫生机构慢病管理工作的培训和指导，提高管理水平。3.利用慢病管理信息系统，对管理数据进行实时监测和分析，及时发现问题并整改。4.定期开展慢病管理工作质量考核，将考核结果与医疗卫生机构绩效挂钩。九、保障措施（一）组织保障成立安阳市慢病管理工作领导小组，由卫生健康行政部门牵头，各相关部门参与，负责协调解决慢病管理工作中的重大问题。领导小组下设办公室，负责日常工作的组织和协调。（二）人员保障加强医疗卫生机构慢病管理专业队伍建设，通过培训、进修等方式，提高管理人员和专业技术人员的业务水平。鼓励医疗机构引进慢病管理相关专业人才，充实管理队伍。（三）经费保障1.政府加大对慢病管理工作的投入，保障慢病筛查、诊断、治疗、随访、宣传教育等工作的经费需求。2.积极争取社会资金支持，鼓励企业、社会组织和个人参与慢病防治公益事业。（四）信息保障建立全市统一的慢病管理信息系统，实现医疗卫生机构之间的信息共享。加强信息系统安全管理，确保患者信息安全。十、监督与考核（一）监督检查卫生健康行政部门定期对医疗卫生机构慢病管理工作进行监督检查，重点检查慢病管理机构职责履行情况、筛查与诊断工作质量、登记与档