优抚医疗管理办法

优抚医疗管理办法一、总则（一）目的为了加强优抚医疗保障工作，提高优抚对象医疗待遇水平，切实保障优抚对象的合法权益，根据国家有关法律法规和政策规定，结合本地区实际情况，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本地区行政区域内享受国家定期抚恤补助的残疾军人、烈士遗属、因公牺牲军人遗属、病故军人遗属、复员军人、退伍军人等优抚对象的医疗保障管理。（三）基本原则1.政府主导，社会参与。充分发挥政府在优抚医疗保障中的主导作用，鼓励和引导社会力量参与优抚医疗保障工作，形成政府、社会、个人相结合的保障机制。2.政策扶持，保障基本。加大对优抚医疗保障的政策支持力度，确保优抚对象享受基本医疗服务和相应的医疗补助，保障其基本医疗需求。3.规范管理，优质服务。建立健全优抚医疗保障管理制度，规范服务流程，提高服务质量，为优抚对象提供便捷、高效、优质的医疗服务。二、优抚医疗保障体系（一）医疗补助1.门诊补助对优抚对象在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，按照规定给予一定比例的补助。补助标准根据优抚对象的类别和医疗费用情况确定，具体标准由当地民政部门会同财政部门制定。2.住院补助优抚对象在定点医疗机构住院发生的医疗费用，在基本医疗保险、大病保险报销后，个人负担部分按照规定给予补助。补助比例和限额根据优抚对象的类别和医疗费用情况确定，具体标准由当地民政部门会同财政部门制定。3.特殊门诊补助对患有慢性病、特殊疾病的优抚对象，在定点医疗机构进行特殊门诊治疗发生的医疗费用，按照规定给予补助。补助标准和范围根据病种和医疗费用情况确定，具体标准由当地民政部门会同财政部门制定。（二）医疗优惠1.挂号优惠优抚对象在定点医疗机构挂号时，享受优先挂号服务，免收普通挂号费。2.检查优惠优抚对象在定点医疗机构进行检查时，享受一定比例的费用减免优惠。具体减免比例由当地民政部门会同卫生健康部门确定。3.治疗优惠优抚对象在定点医疗机构进行治疗时，享受一定比例的费用减免优惠。具体减免比例由当地民政部门会同卫生健康部门确定。（三）医疗救助对因患重大疾病或其他特殊原因导致医疗费用过高，造成家庭生活困难的优抚对象，按照有关规定给予医疗救助。医疗救助的标准和程序按照当地社会救助相关规定执行。三、定点医疗机构管理（一）定点医疗机构的确定1.民政部门会同卫生健康部门根据优抚对象分布情况、医疗服务需求等因素，按照公开、公平、公正的原则，确定本地区优抚医疗定点医疗机构，并向社会公布。2.定点医疗机构应具备以下条件：依法取得《医疗机构执业许可证》，并按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。医疗技术水平较高，医疗设备先进，能够为优抚对象提供优质、高效的医疗服务。严格执行国家和地方有关医疗服务价格政策，规范收费行为。建立健全内部管理制度，加强对医务人员的职业道德教育，提高服务质量。积极配合民政部门做好优抚医疗保障工作，严格执行优抚医疗保障政策规定。（二）定点医疗机构的管理1.民政部门与定点医疗机构签订服务协议，明确双方的权利和义务。服务协议应包括服务内容、服务质量、费用结算、违约责任等条款。2.定点医疗机构应按照服务协议的要求，为优抚对象提供优质、高效的医疗服务。具体要求如下：设立优抚对象优先就诊窗口，为优抚对象提供优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院等服务。建立优抚对象医疗档案，详细记录优抚对象的基本信息、医疗服务情况等。按照规定的诊疗规范和临床路径为优抚对象提供合理、有效的治疗，严格控制医疗费用。定期对优抚对象进行回访，了解其医疗服务需求和满意度，不断改进服务质量。3.民政部门对定点医疗机构的服务质量进行监督检查，定期对定点医疗机构的服务情况进行评估。对违反服务协议的定点医疗机构，视情节轻重给予警告、限期整改、暂停服务资格等处理；对造成严重后果的，取消其定点医疗机构资格。四、医疗费用结算（一）结算方式1.优抚对象在定点医疗机构就医时，应持本人有效证件和优抚医疗保障凭证，按照基本医疗保险、大病保险等规定进行结算。2.定点医疗机构应在优抚对象出院时，按照服务协议的规定，对优抚对象的医疗费用进行结算。结算时，先由基本医疗保险、大病保险等支付，个人负担部分由优抚对象直接支付给定点医疗机构。3.民政部门定期与定点医疗机构进行医疗费用结算。结算时，民政部门按照规定的补助标准和范围，对优抚对象的医疗费用补助部分进行审核结算，并将补助资金拨付给定点医疗机构。（二）费用审核1.民政部门建立健全优抚医疗费用审核制度，加强对优抚医疗费用的审核管理。2.定点医疗机构应在每月规定时间内，将上月优抚对象的医疗费用明细清单、结算报表等资料报送民政部门。民政部门对报送的资料进行审核，审核内容包括医疗服务的合理性、费用的合规性等。3.民政部门在审核过程中，如发现定点医疗机构存在违规行为，应及时责令其整改，并按照服务协议的规定进行处理。对违规套取、骗取优抚医疗补助资金的，依法追回违规资金，并追究相关单位和人员的责任。五、资金管理（一）资金来源优抚医疗保障资金主要来源于以下几个方面：1.财政预算安排的专项资金。2.社会捐赠资金。3.其他渠道筹集的资金。（二）资金管理1.民政部门设立优抚医疗保障资金专户，实行专款专用，单独核算。2.财政部门按照规定及时足额拨付优抚医疗保障资金，确保资金专款专用。3.民政部门定期对优抚医疗保障资金的使用情况进行监督检查，确保资金使用安全、规范、有效。4.审计部门依法对优抚医疗保障资金的使用情况进行审计监督，确保资金使用合规。六、监督检查（一）监督检查主体民政部门负责对优抚医疗保障工作进行监督检查，财政部门、卫生健康部门、审计部门等按照各自职责，对优抚医疗保障资金的使用、医疗服务质量等情况进行监督检查。（二）监督检查内容1.优抚医疗保障政策的执行情况。2.定点医疗机构的服务质量和费用结算情况。3.优抚医疗保障资金的筹集、管理和使用情况。4.优抚对象的医疗待遇落实情况。（三）监督检查方式1.定期检查。民政部门会同相关部门定期对优抚医疗保障工作进行检查，及时发现问题并督促整改。2.不定期抽查。民政部门会同相关部门不定期对定点医疗机构、优抚对象的医疗待遇落实情况等进行抽查，确保优抚医疗保障工作规范运行。3.社会监督。鼓励社会各界对优抚医疗保障工作进行监督，设立举报电话和邮箱，接受群众举报和投诉。对举报和投诉的问题，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给举报人。七、法律责任（一）优抚对象的法律责任优抚对象有下列行为之一的，由民政部门给予批评教育，追回骗取的医疗补助资金；情节严重的，取消其优抚医疗保障资格，并依法追究法律责任：1.采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取优抚医疗补助资金的。2.转借、转让优抚医疗保障凭证的。3.其他违反优抚医疗保障规定的行为。（二）定点医疗机构的法律责任定点医疗机构有下列行为之一的，由民政部门责令限期整改，追回骗取的医疗补助资金；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，并依法追究法律责任：1.违反服务协议，不履行优抚医疗保障义务的。2.采取虚报、多报等手段，骗取优抚医疗补助资金的。3.擅自提高收费标准、分解住院、挂床住院等违规行为的。4.其他违反优抚医疗保障规定的行为。（三）工作人员的法律责任民政部门、财政部门、卫生健康部门等工作人员在优抚医疗保障工作中，有