医保诚信管理办法

医保诚信管理办法一、总则（一）目的为加强医保诚信管理，规范医保服务行为，维护医保基金安全，保障参保人员合法权益，促进医保事业健康可持续发展，根据相关法律法规和行业标准，制定本办法。（二）适用范围本办法适用于本市行政区域内所有医保定点医疗机构、医保定点零售药店（以下统称“医保定点机构”）以及参保单位和参保人员。（三）基本原则1.合法合规原则：医保诚信管理应当严格遵守国家法律法规和医保政策规定，确保管理行为合法有效。2.客观公正原则：以事实为依据，对医保定点机构和参保单位、参保人员的医保服务行为和诚信状况进行客观评价，公正处理。3.教育与惩戒相结合原则：注重对医保定点机构和参保单位、参保人员的诚信教育，引导其自觉遵守医保规定；对失信行为依法依规予以惩戒，促使其诚信履约。4.动态管理原则：根据医保定点机构和参保单位、参保人员的诚信状况变化，及时调整管理措施，实施动态监管。（四）管理职责1.医保行政部门：负责本行政区域内医保诚信管理工作的组织领导和监督指导，制定医保诚信管理政策和制度，建立医保诚信信息管理系统，对医保定点机构和参保单位、参保人员的诚信行为进行认定、记录、公示和惩戒。2.医保经办机构：具体负责医保诚信管理的日常工作，包括医保定点机构协议管理、医保费用审核结算、参保人员就医管理等，收集、整理、报送医保诚信信息，协助医保行政部门实施诚信惩戒措施。3.其他相关部门：按照各自职责，协同做好医保诚信管理工作。如卫生健康部门负责对医疗机构医疗服务质量的监督管理，市场监管部门负责对零售药店药品质量和经营行为的监督管理等。二、医保诚信信息管理（一）诚信信息的收集1.医保定点机构医保服务协议履行情况，包括医保费用结算、医疗服务质量、药品和医用耗材管理等方面的信息。医保行政部门和医保经办机构的检查、稽核结果，以及接受的行政处罚、处理情况。参保人员投诉举报及处理情况。其他与医保诚信相关的信息。2.参保单位参保登记、缴费申报及缴费情况。参保人员就医管理情况，如是否存在诱导、协助参保人员冒名就医等行为。医保行政部门和医保经办机构的检查、稽核结果，以及接受的行政处罚、处理情况。其他与医保诚信相关的信息。3.参保人员就医行为信息，如是否存在挂床住院、分解住院、伪造医疗文书等骗取医保基金的行为。医保报销情况，包括报销金额、报销比例等。医保行政部门和医保经办机构的检查、稽核结果，以及接受的行政处罚、处理情况。其他与医保诚信相关的信息。（二）诚信信息的记录1.医保行政部门和医保经办机构应当建立健全医保诚信信息记录制度，对收集到的医保诚信信息进行及时、准确、完整的记录。2.诚信信息记录应当包括主体基本信息、诚信行为发生时间、内容、处理结果等要素。3.医保诚信信息记录应当以电子文档形式保存，保存期限按照相关法律法规和档案管理规定执行。（三）诚信信息的公示1.医保行政部门应当建立医保诚信信息公示制度，定期通过政府网站、医保经办机构服务窗口等渠道，向社会公示医保定点机构、参保单位和参保人员的诚信信息。2.公示内容包括诚信主体名称、统一社会信用代码、法定代表人或负责人姓名、诚信行为类别、处理结果等。3.公示期限一般为[X]个工作日，对涉及商业秘密、个人隐私等不宜公开的信息，按照有关规定进行处理。（四）诚信信息的查询1.医保定点机构、参保单位和参保人员有权查询自身的医保诚信信息。2.其他单位和个人因工作需要查询医保诚信信息的，应当按照规定向医保行政部门提出申请，经审核同意后，方可查询。3.医保行政部门应当为查询者提供便利，及时提供相关诚信信息查询服务。三、医保诚信行为认定与分类（一）诚信行为认定1.守信行为严格遵守医保法律法规和政策规定，自觉履行医保服务协议，无任何违反医保规定的行为。积极配合医保行政部门和医保经办机构的管理工作，主动提供相关资料和信息，协助开展检查、稽核等工作。主动开展医保诚信宣传教育活动，提高本单位或本群体的医保诚信意识。2.一般失信行为违反医保服务协议约定，但情节较轻，尚未造成医保基金损失或其他严重后果的行为。如未按规定及时上传医保费用结算数据、未严格执行医保药品和医用耗材目录等。存在轻微违规就医行为，如超量开药、分解诊疗等，但未构成骗取医保基金行为的。参保单位未按时足额缴纳医保费，但在规定期限内补缴的。3.较重失信行为违反医保服务协议约定，情节较为严重，造成一定医保基金损失或其他不良影响的行为。如虚记、多记医疗费用，串换药品、诊疗项目等骗取医保基金的行为，但尚未达到严重程度。存在违规使用医保个人账户基金的行为，如套取现金、用于非医保支付范围等。参保单位拒绝配合医保行政部门和医保经办机构的检查、稽核工作，或提供虚假资料的。4.严重失信行为以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医保基金，数额较大、情节严重的行为。故意泄露参保人员个人信息，造成严重后果的。因医保违法违规行为被吊销执业资格、营业执照或受到刑事处罚的。（二）诚信行为分类1.医保定点机构诚信行为分类AAA级：连续[X]年无任何失信行为，且在医保服务质量、费用控制、信息化建设等方面表现突出的医保定点机构。AA级：连续[X]年无较重及以上失信行为，且在医保服务各方面表现良好的医保定点机构。A级：连续[X]年无严重失信行为，且基本遵守医保规定的医保定点机构。B级：存在一般失信行为的医保定点机构。C级：存在较重失信行为的医保定点机构。D级：存在严重失信行为的医保定点机构。2.参保单位诚信行为分类AAA级：连续[X]年无任何失信行为，且积极配合医保管理工作的参保单位。AA级：连续[X]年无较重及以上失信行为，且按时足额缴纳医保费、规范管理参保人员就医行为的参保单位。A级：连续[X]年无严重失信行为，且基本履行参保义务的参保单位。B级：存在一般失信行为的参保单位。C级：存在较重失信行为的参保单位。D级：存在严重失信行为的参保单位。3.参保人员诚信行为分类AAA级：连续[X]年无任何失信行为，且自觉遵守医保规定的参保人员。AA级：连续[X]年无较重及以上失信行为，且就医行为规范的参保人员。A级：连续[X]年无严重失信行为，且正常享受医保待遇的参保人员。B级：存在一般失信行为的参保人员。C级：存在较重失信行为的参保人员。D级：存在严重失信行为的参保人员。四、医保诚信激励与惩戒（一）激励措施1.医保定点机构AAA级：在医保服务协议续签时给予优先考虑，适当简化协议签订流程；在医保费用结算方面给予一定的便利和优惠政策，如缩短结算周期、提高医保总额控制指标等；优先推荐参加医保相关的评优评先活动；在医保信息化建设、新技术应用等方面给予支持和指导。AA级：在医保服务协议续签时给予适当倾斜；在医保费用审核结算过程中，对其申报的合理费用优先审核通过；优先提供医保政策培训和业务指导。A级：给予正常的医保服务协议管理，鼓励其继续保持良好的诚信记录。2.参保单位AAA级：在医保政策宣传、培训等方面给予优先安排；对其参保人员就医提供一定的便利服务；在医保费用结算方面给予适当的绿色通道待遇。AA级：定期向其通报医保政策调整和管理要求，加强沟通与协作；在医保费用审核结算过程中，对其申报的合理费用优先处理。A级：正常开展医保管理服务工作，鼓励其不断提升诚信水平。3.参保人员AAA级：在就医挂号、检查检验等方面提供优先服务；对其符合医保政策规定的医疗费用报销给予适当简化流程；在医保政策宣传、健康管理等方面提供个性化服务。AA级：在就医过程中给予一定的便利和引导；对其医保报销申请及时审核处理。A级：正常提供医保服务，鼓励其继续诚信就医。（二）惩戒措施1.医保定点机构B级：加强对其医保服务行为的日常监管，增加检查、稽核频次；对其申报的医保费用进行重点审核，可适当延长结算周期；要求其限期整改存在的问题，并提交整改报告。C级：暂停医保服务协议部分内容的执行，如限制医保费用结算额度、暂停新增医保服务项目等；责令其全面整改，整改期间定期报送整改情况；在医保诚信信息公示平台上公开曝光其失信行为。D级：解除医保服务协议，取消其医保定点资格；依法依规追回已支付的医保基金；将其失信行为通报相关部门，实施联合惩戒；三年内不得申请医保定点资格。2.参保单位B级：对其进行医保政策法规培训和教育，督促其规范参保行为；限制其参保人员就医的部分医保待遇，如提高住院起付线、降低报销比例等；要求其作出书面检讨，限期整改。C级：暂停其参保人员的医保待遇，待整改合格后恢复；对其参保登记、缴费等业务进行重点监控；将其失信行为向社会公示。D级：依法依规对其进行行政处罚；限制其参保人员享受医保待遇，直至整改合格；将其失信行为纳入社会信用体系，实施联合惩戒。3.参保人员B级：对其进行医保政策宣传教育，提醒其规范就医行为；在一定期限内降低其医保报销比例；记录其失信行为，作为诚信等级评定的参考依据。C级：暂停其医保待遇，责令其说明情况并接受调查处理；对其违规骗取的医保基金予以追回；将其失信行为在医保经办机构服务窗口进行公示。D级：依法依规追究其法律责任；取消其医保待遇资格，三年内不得重新申请享受医保待遇；将其失信行为纳入社会信用体系，实施联合惩戒。五、医保诚信管理监督与评估（一）监督机制1.医保行政部门应当建立健全医保诚信管理监督制度，加强对医保诚信管理工作的全程监督，确保管理行为公正、公平、公开。2.设立举报投诉渠道，接受社会公众对医保定点机构、参保单位和参保人员医保诚信问题的举报投诉。对举报投诉内容进行及时调查核实，依法依规处理，并将处理结果反馈举报人。3.定期对医保诚信管理工作进行内部审计和监督检查，发现问题及时整改，确保医保诚信管理工作规范有序开展。（二）评估机制1.医保行政部门应当定期对医保诚信管理办法的实施效果进行评估，根