两肺弥漫性病变-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛3

临床病例讨论宁波大学医学院附属医院张巧丽影像学表现？影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现影像学表现？病史特点患者，女，34岁，影楼工作人员。因“胸闷、气促2月，咳嗽、咳痰半月”于2016.11.14入院。患者2月前无诱因下出现胸闷、气促，静息下稍有气促，活动后加重，无发热、咯血、胸痛、心悸，无盗汗、乏力、纳差、消瘦，未予特殊诊治，症状持续存在。半月前无诱因下出现咳嗽、咳痰，咳嗽稍剧，呈阵发性，咳少许白粘痰，气促症状同前。遂来我院就诊，查“胸部CT示：双肺弥漫性病变”。为进一步诊治，门诊以"双肺弥漫性病变待查：间质性肺病？"收入院。病史特点既往体质可，近2年多持续Ca-199显著升高，曾行胃肠镜等检查未异常；发现“子宫腺肌症”2年余。无吸烟史。已婚未育，2014年2月因“宫外孕”行“腹腔镜下左侧输卵管开窗取胚+右侧输卵管造口+盆腔粘连分解术”。病史特点入院体检：T：36.8℃，P：93次/分，Bp：109/70mmHg，R：19次/分，神志清，精神可，全身皮肤、巩膜无黄染，口唇无紫绀，全身浅表淋巴结未及肿大，咽无充血，扁桃体无肿大。气管居中，呼吸平稳，两肺呼吸动度对称，触觉语颤对称，叩诊清音，两肺呼吸音粗，可闻及吸气相干啰音。心界无扩大，心率93次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。病史特点入院前辅检：胸部CT（2016.11.13）：1.双肺弥漫性病变。2.甲状腺右叶结节灶。2015.2.11CA199：495U/ml；2015.3.2CA199：498U/ml；2015.3.11CA199：415U/ml。入院诊断1.弥漫性实质性肺疾病：感染？朗格汉斯细胞组织细胞增多症？转移癌？2.甲状腺结节3.CA199升高待查入院后辅检血常规+CRP：WBC7.6*109/L，NE%61.6%，HGB140g/L,hsCRP0mg/L。血沉：8mm/h。血气分析：氧分压80mmHg，血氧饱和度98.5%。生化全套：低密度脂蛋白3.55mmol/L，高密度脂蛋白1.59mmol/L，载脂蛋白AⅠ1.47g/L，总胆固醇5.53mmol/L。肺炎支原体血清学试验：1：80。乙肝三系：HBsAb（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）。大便常规+隐血OB、尿常规、凝血功能+D二聚体、甲状腺全套、总IgE、呼吸道病原体9项、HIV-Ab、RPR、痰培养、痰结核菌涂片、血清GM试验、乳胶凝集试验均未见异常。入院后辅检肿瘤相关指标：CYFRA21-1：11.78μg/L；（<3.3μg/L）CA-125：35.1U/ml；（<35U/ml）CA-199：1840.4U/ml。（<35U/ml）CEA、CA153、NSE、AFP、SCCA、proGRP均未见异常。入院后辅检免疫相关指标：

风湿全套、免疫球蛋白+补体C3C4、抗环瓜氨酸肽抗体CCP、抗核抗体20项、血管炎四项、淋巴细胞亚群均未见异常。入院后辅检肺功能：中重度混合性通气功能障碍，弥散功能中度障碍。常规心电图检查：窦性心律。乳腺B超：双侧乳腺未见占位，拟BI-RADS1类。甲状腺及颈部淋巴结B超：左侧甲状腺囊性结节，拟TI-RADS2类。肝+胆+胰+脾,双肾B超：肝胆脾胰双肾未见异常声像。子宫、附件B超(经阴道)：子宫肌层回声不均（腺肌病可能）。上腹部MRI平扫+增强：1.肝脏腔静脉旁异常信号伴局部胆管轻度扩张，建议进一步检查。2.双肺弥漫性病变。追问病史，患者1年前曾在当地医院行胸部CT检查。（见后片2015.3.2）？？？

支气管镜检查（2016.11.16）气管镜检查未见明显异常。于右下叶TBLB。气管镜检查结果BALF结核、真菌、细菌涂片（-）；BALF真菌、细菌培养（-）；BALF：GM试验阴性；BALF细胞分类：巨噬细胞30%，淋巴细胞23%，中性粒细胞47%，嗜酸粒细胞0。病理结果病理结果病理结果诊断？下一步处理？诊治经过2016.11.23予转胸外科拟行胸腔镜下活检，明确病理诊断。诊治经过2016.11.24在全麻下行VA