病例讨论-赖国祥-呼吸系统疑难、少见病浦江论坛1

病例讨论福州总医院呼吸与危重症医学科胡群赖国祥病例资料患者杨**，男，61岁，因“反复发热、畏寒1月余”于2016-9-6入院。2016年8月“受凉”后发热、畏寒，伴右侧鼻塞、流脓涕，头面部疼痛，偶干咳，最高T38.5℃，当地医院拟“急性鼻窦炎”入院，予抗感染治疗症状明显好转后出院。病例资料出院后1周，无诱因上述症状复发，以午后低热为主，伴盗汗，再次就诊于县医院，查:血WBC3.40x109/L；CRP21.96mg/L；血生化：ALT97IU/L，AST47IU/L，GLU7.09mmol/L；胸部CT示：1.双肺散在多发结节影，2.纵隔多个稍大淋巴结。予抗感染治疗5天症状无缓解

2016-9-6就诊我院，门诊拟“肺部阴影待查”入院病例资料久居本地，无吸烟等不良嗜好。无疫源区及家禽密切接触史，家族中无传染病及遗传病史

确诊糖尿病1年余，血糖控制欠佳；高血压10余年查体：T36.5℃，P80bpm，R20bpm，BP120/76mmHg

神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，两肺呼吸音粗、无罗音，心、腹均无明显异常初步诊断发热、畏寒1月，午后低热、盗汗血WBC低、CRP高、肝功能异常胸部CT示多发结节影肺部感染性疾病血糖控制不佳免疫功能低下宿主肺部感染辅助检查血常规：WBC3.22×109/L、L0.82×109/L、HB:119.0g/LCRP：21.6mg/L，血沉：41.0mm/h，PCT正常流式仪-CD435.0%，糖化血红蛋白7.2%；血生化：总蛋白63.5g/L、白蛋白38.1g/L、球蛋白25.4g/L、ALT164.1U/L、AST119.0U/L、LDH416.0U/L；多肿瘤标志物蛋白芯片检测：Ferritin551.6ng/ml；EB病毒DNA:1.28×103IU/ml，G试验626.9pg/ml；GM试验、隐球菌荚膜抗原检测、结核感染T细胞、ANCA四项、

自身免疫学检查、呼吸道病原体抗体谱、肺炎支原体血清学检测

均阴性。1、两肺多发斑片结节影，考虑感染性病变，建议治疗后复查；2、纵隔内多发小淋巴结影；3、支气管分叉处肺大泡形成。鼻咽部增强CT：右侧筛窦、上颌窦、蝶窦、鼻腔炎症。治疗抗感染：拉氧头孢（2.0g，q12h，静脉滴注）抗氧化：还原型谷胱甘肽（1.2g，qd，静脉滴注）保肝：多烯磷脂酰胆碱（465mg，qd）祛痰：沐舒坦(90mg，qd)控制血压、血糖等治疗。病情变化拉氧头孢2.0g,q12h

抗感染治疗3天后

患者仍发热、畏寒，

体温波动于36.2-38.5℃诊断分析？进一步检查？中年男性，反复发热、畏寒1月，往糖尿病史，血糖控制欠佳胸部CT多发结节、斑片影，鼻窦CT示鼻窦炎。白细胞降低，CRP、血沉、谷丙转氨酶、LDH均升高，PCT正常EB病毒DNA轻度增高GM试验、隐球菌荚膜抗原检测、结核感染T细胞、ANCA四项、自身免疫学检查、呼吸道病原体抗体谱、肺炎支原体血清学检测均阴性。常规抗细菌无效肺部结节-感染性肺部结节-非感染性病情阶段分析肺部阴影--

感染性细菌性：拉氧头孢未能覆盖的细菌？非典型病原菌：支原体(抗体，DNA阴性)和衣原体病毒：流感病毒、冠状病毒，腺病毒，EB病毒

（EB病毒DNA为1.28×103IU/ml）真菌：白念珠菌、曲霉菌(G试验升高，GM试验阴性)结核：结核感染T细胞检测、结核抗体均阴性隐源性机化性肺炎

肺部病灶以结节或斑片、实变影为主，呈游走性。肺部阴影--非感染性自身免疫性疾病肺浸润：

入院查ANCA、抗核抗体及ENA抗体谱阴性，不支持肺血管炎（韦格纳肉芽肿）

入院查ANCA四项未见异常，不支持肺恶性肿瘤（肺转移癌/肺淋巴瘤)

肺部结节以胸膜下为主，右中叶斑片影，右下叶支气管腔内可见新生物。进一步检查组织病理支气管镜活检CT引导下经皮肺穿刺活检术9月10日支气管镜检查支气管镜所见：右下叶基底段开口处可见一新生物，余未见明显异常。BALF：抗酸杆菌、涂片及培养、G试验、Gm试验均阴性。右肺中叶支气管TBLB组织病理：支气管黏膜慢性炎伴间质水肿。右下肺支气管新生物活检组织病理：支气管黏膜广泛鳞化伴乳头状增生。9月15日CT引导下经皮肺穿刺活检术HE染色：肺泡腔内见大量纤维素性渗出伴梗死

拉氧头孢2g,q12hCT引导下左肺下叶肺穿刺活检术

莫西沙星400mg,1/d拉氧头孢抗感染14d，症状无改善，9-20换用莫西沙星，体温仍无改善，谷丙转氨酶持续增高，血白细胞持续降低。诊断分析？进一步检查？9月28日再次CT引导下经皮肺穿刺活检术HE染色：肺泡间隔纤维性增宽伴慢性炎症细胞及组织细胞浸润，局灶纤维瘢痕增生，并见少量炭末沉积物。PAS、PAM未找到真菌，PCR结核检测及金胺O染色均阴性。10-10行右鼻粘膜活检：HE染色：送检标本大量坏死组织中见少量异型细胞群，高度怀疑淋巴瘤，但异型细胞数量少，明确诊断困难，建议重检10-13再次取右侧鼻腔粘膜活检提示炎性坏死组织，无法诊断10-17行右侧鼻腔肿物切除送检组织标本HE染色：大量凝固性坏死渗出物中可见少量异型淋巴细胞，倾向淋巴瘤免疫组化示：CD2、CD7、CD56阳性，CD3、CD5部分缺失，Ki-67指数高，提示为鼻型NK/T细胞淋巴瘤骨髓穿刺活检未见肿瘤侵犯HE染色CD3CD7CD56EBERKi679-15的肺穿刺病理行免疫组化：呈CD56、CD7、CD3、EBER阳性，CD5部分缺失，结合病史提示为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤累及。CD3CD56EBERKi67

结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤ENKTL为罕见的非霍奇金淋巴瘤，占淋巴瘤的2%-10%。2001年世界卫生组织（WHO）在淋巴瘤新分类中首次将NK/T细胞淋巴瘤（鼻型）作为独立的病理亚型列出。以血管浸润与破坏、显著坏死、表达细胞毒性分子及EB病毒感染为特点。其分布具有地域性，欧洲和北美非常罕见，亚洲和南美洲相对较多。平均发病年龄为45-50岁，男女比例为2～3.3：1。ENKTL的发病与EB病毒感染有密切的关系，此外，杀虫剂、化学溶剂及染色体、p53基因突变均可能是其病因。1.HmidiM,EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2013,130:145-147.2.刑岳，国际病理科学与临床杂志，2010，30：507-512.3.ChimCS,Blood,2004,103:216-221.4.AozasaK,IntJHematol,2008,87:110-117.extranodalNK/T-celllymphoma,nasaltape,ENKTL

临床特征1.HmidiM,EurAnnOtorhinolaryngolHeadNeckDis,2013,130:145-147.2.LaohaburanakitP,Thorax,2006,61:267-270.早期临床表现不典型：鼻部常见症状：鼻塞、流浓涕、鼻衄累及呼吸道：咳嗽、呼吸困难、咯血全身症状：发热、盗汗、体重减轻肺部的影像学无特异性：可表现为单发或多发的结节影，肿块样实变影，隐原性机化性肺炎样病变，伴或不伴纵隔淋巴结肿大继发性肺结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤是指肺外淋巴瘤的肺内浸润。ChamilosG，ClinInfectDis2005;41(1):60–66.诊断依据(1)病变发生在鼻腔、面部中线、皮肤、胃肠道、睾丸、肺和其他软组织;(2)原位杂交检测EBER阳性;(3)病变部位弥漫性异型淋巴细胞浸润,伴有血管中心浸润性生长和显著的坏死是重要的组织学特征;(4)免疫表型:CD56+、cCD3+、TIA1+或颗粒酶B+,CD20阴性。ChamilosG，ClinInfectDis2005;41(1):60–66.诊断依据免疫表型：CD2(+)、胞浆CD3(+)、CD56(+)；颗粒酶B和TIA-1在NK/T细胞淋巴瘤中表达阳性率很高，对确立诊断意义重大；Ki-67反映肿瘤细胞增殖速率的指数，若>25%，则提示预后不良。组织活检部位：上呼吸道、淋巴结、肺组织等肿瘤侵犯部位——主要依赖于病理组织学和免疫表型病理形态表现：

异形淋巴细胞呈弥漫浸润，尤其血管中心性浸润性生长，伴有显著的组织坏死、坏死性肉芽肿性改变和血管侵犯。由于病变部位常存在大量坏死灶，易造成诊断困难，且病理上不易与感染性疾病鉴别，临床上常需多点取材，必要时需重复取材。治疗及预后ENKTL具有高侵袭性，对化疗不敏感，但早期（I-II期）对放疗较敏感，因此主要采用病灶局部放射治疗为主，照射剂量平均50Gy，但易复发。III-IV期患者预后差，即使获得缓解后仍需要行造血干细胞移植巩固小结1.ENKTL为罕见的非霍奇金淋巴瘤，其发病与EB病毒感染有关；2.ENKTL的临床表现无特异