消化道出血多学科协作诊疗

消化道出血多学科协作诊疗：

ICU核心作用—风险评估、急症处理与重症监护流程汇报人：邓定发

目录01ICU核心角色02风险评估体系03ICU转入指征05ICU转出标准04ICU救治ICU核心角色01三大核心职能高危患者早期预警与分层管理通过风险评估工具如GBS评分，对高危患者进行早期预警与分层管理。紧急复苏策略对需气道保护、血流动力学不稳定的患者进行紧急救治，确保生命体征稳定。多学科协作枢纽作为消化内镜、介入和外科等多学科协作的枢纽，协调各专业团队共同参与救治。黄金时机初始风险评估急诊就诊0-1小时内进行初始风险评估，如使用GBS评分。ICU干预指征核查在出血活动期1-6小时内核查ICU干预指征。保障高危患者内镜安全在内镜干预前6-24小时内，ICU保障高危患者的安全。风险评估体系02国际评分工具AIMS65评分系统GBS评分系统GBS评分系统包含Hb、尿素、收缩压等7项核心指标，ICU关注阈值为≥7分。AIMS65评分系统包含白蛋白、INR、意识状态等5项核心指标，ICU关注阈值为≥2分。Glasgow-Blatchford评分（GBS）包含心率、血红蛋白、血尿素氮水平、收缩压、黑便、晕厥、肝病及心力衰竭等８项指标，总分0~23分。GBS≤1分为低风险人群，一般无需临床干预，门诊随访；GBS≥7分为高危风险人群，需要紧急干预。AIMS65评分表AIMS65评分系统每个变量积分为1分，将AUGIB患者分为低危组(积分<2分)和高危组(积分≥2分)，主要用于死亡风险的评估。当AIMS65评分≥2分时死亡风险明显升高ICU预警红旗征持续心率>110次/分（β阻滞剂使用者>90次/分）为ICU预警红旗征之一。4h内输血>4U仍不稳定为ICU预警红旗征之一。体位性低血压（直立SBP下降≥20mmHg）为ICU预警红旗征之一。Cr>133μmol/L且持续上升为ICU预警红旗征之一。持续心率异常体位性低血压输血需求大肾功能异常ICU转入指征03转入ICU指征意识障碍；脉搏增快，＞100次/分，脉搏细弱或不能触及收缩压＜90mmHg（未使用降压药，收缩压较前下降30mmHg）四肢湿冷，皮肤花纹，黏膜苍白或发绀尿量<30ml/h或无尿，持续呕血或便血症状决策流程图ICU救治04气道保护对于意识水平下降、缺氧、或高碳酸血症性呼吸衰竭需要有创机械通气者，或躁动不安的患者，可能不能耐受内镜检查者，优先考虑行气管插管。对于严重消化道出血患者，入ICU后应立即建立静脉通路。血流动力学不稳定患者应立即开始液体复苏，并予以血管活性药物。进行液体复苏时首选晶体，其次是胶体。选用晶体时提倡输入平衡盐溶液，而不是普通的盐水。避免因普通盐水里氯含量太高引起酸中毒。参考创伤大出血的复苏理念，出血目前未控制时采用限制性液体复苏和允许性低血压复苏策略，建议收缩压维持在80～90mmHg为宜液体复苏液体复苏成功的证据MAP≥65mmHg

CVP=8~12mmHg尿量≥0.5mL/kg/hSCVO2≥70%血乳酸水平降至正常意识恢复血制品的输注紧急输血指征：①收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压降低幅度＞30mmHg；②血红蛋白＜70g/L，血细胞比容＜25%；③心率增快（＞120次/min）。输血策略活动性出血未彻底止血前快速输入大量液体和血液,导致血压升高，从而影响血管收缩，延长止血时间，增加继续出血或再出血风险。失血性休克患者在接受大量液体复苏和输血后，可出现稀释性血小板减少和消耗性凝血因子减少，导致凝血障碍，使已形成的血栓脱落而不易形成稳固的血凝块，反而加重出血，降低组织供氧，引发代谢紊乱和酸中毒，最终出现所谓的“死亡三联征”（低体温、凝血障碍和酸中毒）既往对消化道出血患者采取积极的输血方案主要是为了迅速恢复血容量和携氧功能,但存在以下问题限制性输血对出血未控制的失血性休克患者，在复苏早期应严格控制扩容剂的用量，在保证重要脏器基本灌注的基础上，使收缩压维持在80～90mmHg，这样既减少出血量，又尽可能避免过分扰乱机体的代偿机制，减轻酸中毒，由此提高早期存活率。失血性休克的输血量应既能适当恢复组织器官的血流灌注，又不至于过多扰乱机体内环境，避免不必要的输血。须积极采取处理出血部位、控制出血、复苏休克、预防低体温、维持电解质和酸碱平衡的综合治疗方案，以避免进一步加重机体生理功能紊乱，预防弥散性血管内凝血发生。流程从ICU初步复苏开始，确保患者生命体征稳定。ICU初步复苏若介入血管科治疗失败，则考虑进行外科手术。介入失败后的外科手术若内镜治疗失败或患者为高危情况，则由介入血管科评估介入止血指征。内镜团队介入010203多学科协作流程ICU转出标准05转出条件血流动力学稳定≥24h患者在ICU治疗后，血流动力学稳定持续时间达到或超过24小时。Hb水平波动<10g/L/24h患者在2