心内科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告(十分“诡异”的胸痛)

心内科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告病例分析：一例十分“诡异”的胸痛那天我的夜班，晚上十一点多，抢救室来了一位十分“诡异”的胸痛患者。患者是一位16岁的男孩，176cm，65kg左右，自诉中午12点喝了半杯白酒后出现胸痛、胸闷不适，有呕吐，呕吐物为胃内容物未见咖啡样物体。查体：心率102次/分，血压154/103mmHg，其余查体未发现阳性体征，患者躺在床上精神较差。“胸痛具体是哪一种痛法：灼烧样？刀割样？压迫性？”我询问他。“压迫性……”男孩闭着眼睛，有气无力地答到。“假如十分疼痛不能忍受是10分，一点儿都不痛是0分，你觉得你的痛是几分？”“8分吧！”“具体在哪个位置？”“这……”男孩胡乱地摸着胸骨中下段。到底是什么疾病引起的胸痛？该患者胸痛将近12个小时，而且痛得这么明显，十有八九有器质性问题。我脑子里快速思索着各种可能，同时给出相应的对策。主动脉夹层：胸痛伴血压升高，首先要排除主动脉夹层。不过患者左右侧上肢血压偏差不大，而且夹层疼痛一般呈撕裂样或刀割样，可先完善腹部大血管相关检查予以排除，必要时做胸腹主动脉CTA检查。病毒性心肌炎：反复询问病史，患者两周前的确有“感冒病史”，结合胸痛、胸闷症状、心率偏快，的确有病毒性心肌炎的可能。可先完善心电图+肌钙蛋白检查，必要时完善心脏彩超。自发性气胸：患者家属诉男孩平日爱运动，经常打篮球，体型偏瘦，胸痛也要排除自发气胸。不过我对称性听了患儿双侧肺叶的呼吸音，并没有减弱和消失的迹象，自发气胸也不是很像。急性胰腺炎：患者有明确的饮酒史，但是急性胰腺炎一般以上腹部持续性疼痛为主，该患者疼痛位置不是很符合，可完善上腹部彩超和血、尿淀粉酶鉴别。心肌梗死">急性心肌梗死：胸骨后压迫性疼痛，患者疼痛位置和性质倒是很符合。不过这一般都是中老年、伴有基础疾病的患者常见。虽然在心内科轮科时，心内科主任曾说过他碰到过最年轻的心梗也就是二十出头，但是这种病例十分少见。逐一攻破，以上诊断都不像我迅速利用本科室现有资源，急查心电图和血清肌钙蛋白，两者均提示阴性，暂时可以排除病毒性心肌炎和急性心肌梗死。同时呼叫急诊彩超，查肝胆脾胰、腹部大血管、心包等，彩超医生告诉我同样没发现阳性结果。急性胰腺炎、主动脉夹层、心包相关的疾病基本也可以排除。随后我们抽血送检验科完善其他相关检查：血常规、电解质、凝血常规、D-二聚体、淀粉酶+脂粉酶、心肌酶。我开始着急了，这到底是什么疾病？只能再次向家属告知病情。“一般急诊科来了一位病重患者，医生首要任务是排除致死性疾病。以胸痛表现的致死性疾病，我正在逐一排查，但目前没有找到十分符合的诊断。”“那您还需要做什么检查？我们都极力配合！”患者的妈妈着急地不停抽泣。“查一个胸部+上腹部CT吧！”其实当时我内心压力巨大。心里不停地祈祷：这么年轻的患者，千万千万别发生病情变化。罪魁祸首：纵膈积气！我们给患者急查胸部CT，上中纵膈内可见较多气体影聚集（如图1所示）。双肺未见肺主质病变，两肺门结构正常，气管及主气管大分支通畅。

图1患者胸部CT影像邀请胸外科急会诊，患者胸痛因纵膈气肿导致，原因考虑食管自发性破裂可能性大，立即收住胸外科继续治疗。饮酒后导致的自发性食管破裂自发性食管破裂是指非外伤性引起的食管壁全层断裂，由荷兰医生HermannBoerhaave于1074年首次描述。因临床表现无特异性，常常被误诊为心绞痛、急性心肌梗死、主动脉夹层、急性胰腺炎等。病因主要见于饮酒后和饱餐后剧烈呕吐，因胸腔负压引起食管壁内外压力差导致，由于食管没有浆膜层保护，尤其下段食管壁肌层较为薄弱的平滑肌，下段较容易被撕裂。主要表现为：剧烈呕吐后胸痛、胸闷、呼吸困难、纵膈气肿、皮下气肿等。呕吐→胸痛→皮下气肿为典型的三联症。根据病情严重程度，可选择保守治疗和外科手术治疗。回过头我整理病史和症状，结合胸部CT也证实右纵膈积气，患者诊断较为明确。入住胸外科后，予以禁食、插胃管胃肠减压、加强营养等对症支持治疗，回访病人恢复良好。急诊科医生如何减少误诊漏诊？按流程办事！这是我入急诊科第一天主任反复叮嘱我的。在急诊科上班十分“惊喜”和“酸爽”，你永远不知道你下一个将面临什么样的病种。特别是那些痛得“嗷嗷”直叫、胸腹痛查因的患者，你满耳充斥着患者“呻吟声”，内心十分崩溃。这个时候你能做的就是淡定从容按流程办事：总的原则是先排除致死性疾病，稳定生命体征，及时准确分流。不管是急性胸痛、腹痛查因，还是颅脑外伤、心肌梗死、创伤性休克的