外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告（健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损）

外科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足部软组织缺损病例报告患者，女，38岁。因车祸致右小腿与足部软组织缺损4周入院。检查：右小腿上半部为环形软组织缺损创面；足背有12．5CM×10．0CM大面积软组织缺损，长度从足背伸肌支持韧带以远至1～5跖趾关节处，宽度从第1跖骨内侧至第5跖骨外侧，伴有1～5伸趾肌腱和部分跖骨外露，创口内残存较多坏死组织（见图1）。伤肢胫后动脉完好，但胫前动脉损伤。由于小腿上半部为环形软组织缺损，局部无可供转移的皮瓣及供游离皮瓣移植吻合用的血管。拟行健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植修复对侧足背软组织缺损。先行受区创面清创术，去除创面失活组织。然后在充气止血带下行健侧胫骨后缘内侧纵行切口，显露胫后动、静脉血管蒂，保护胫后血管至比目鱼肌上端的血管分支。结扎其余分支。比受区创面稍大切取内侧半比目鱼肌，然后在胫后血管至比目鱼肌近侧分支之上，行阻断胫后血管，观察足部循环良好后，遂将其结扎切断。比目鱼肌肌瓣以胫后血管远侧为蒂，逆行向远端翻转至内踝上2CM处（见图2）。用单臂外固定架维持双小腿平行并拢，带蒂肌瓣修复对侧足背创面，供区创面一期缝合（见图3）。从对侧股部取中厚皮片，行血管蒂与肌瓣表面网孔状植皮（见图4）。术后2周肌瓣和其上植皮完全成活（见图5）。2周开始行断蒂训练，4周断蒂并拆除外固定架（见图6）。初期足背明显臃肿，但术后1年臃肿明显改善。术后5年随访时，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，患者对外形满意未行修薄术。除足趾活动轻度受限外，功能恢复较满意（见图7）。讨论足部软组织缺损伴有骨与肌腱外露时，可用局部带蒂皮瓣转移修复或负压引流技术联合游离植皮治疗。当治疗有困难时，可行吻合血管的皮瓣移植修复，还可选用交腿带蒂皮瓣或交腿吻合血管的皮瓣与肌皮瓣移植修复。采用吻合血管技术时，手术时间长，操作相对复杂，且有一定的失败率。本例肢体损伤较重，伴有主要血管损伤、局部无可供吻合的血管，选用了健侧以胫后血管为蒂的内侧半比目鱼肌肌瓣，逆行向远端翻转移植修复对侧足背软组织缺损取得成功。术后5年随访，供区未见明显的功能障碍，受区颜色与质地较好，功能恢复较满意。与吻合血管的桥式皮瓣移植相比，健侧半比目鱼肌肌瓣带蒂移植的主要优点是：a）不需吻合血管，手术操作相对简单与安全可靠；b）血管蒂较长，毋须双腿交叉，双腿处于平行位，术后便于护理，大大减轻了患者的痛苦；c）肌瓣的血管蒂不用皮管包裹，仅用网状植皮，大大简化了手术操作，缩短了手术时间，使断蒂操作简单化，减轻了对供区的损伤；d）有利于尽早行断蒂训练，比桥式交叉血管吻合皮瓣移植断蒂时间早；e）肌瓣既可覆盖软组织缺损创面，还能充填局部的死腔，而且抗感染作用优于皮瓣；f）由于受区仅切取了内侧半比目鱼肌，术后没有发现健侧小腿明显的功能障碍。足背皮肤与皮下组织较薄，用肌瓣修复是否会造成受区臃肿而需要二期行肌瓣修薄术呢？本例经临床随访发现：用肌瓣修复足背初期有明显臃肿，但3个月后臃肿明显改善，患者对外形满意，没有因受区臃肿而行肌瓣修薄术。功能恢复较满意，仅足趾活动轻度受限，是因为肌瓣没有吻合神经，这与肌肉失神经萎缩有很大的关系。操作时应注意：a）供区切皮时，勿损伤隐神经与大隐静脉；b）分离血管蒂时应防止胫后动脉至肌瓣的分支受损，血管蒂连带的组织不要剥离的太多，以免影响肌瓣的静脉回流；c）双小腿用单臂外固定架固定要稳妥，维持双小腿平行并拢，但要防止桥式血管蒂在两腿之间打摺或受牵拉，转移时勿使血管蒂部有张力或锐性成角。本方法的不足：a）这种方式观察比目鱼肌肌瓣成活情况时较观察带蒂皮瓣、肌皮瓣成活情况更不方