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心电图室医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告心电图分析：你能从心电图中发现什么？女性患者，21岁，家族性扩张性心肌病，因锻炼后发作重度呼吸困难送入急诊科，患者自述近期常于夜间平卧后发作呼吸困难。体格检查：坐立时无特殊不适；生命体征值得注意的是，心率140次/分，心肺功能检查颈静脉压14mmHg，且为单相波形，肺部听诊水泡音，心脏听诊可闻及第三心音奔马律。其余体格检查无明显异常。心电图如下，且护士在监测仪上发现QRS波和心律的变化（图B）。图A图B问题：能从患者心电图中发现什么？如何解释护士所发现的变化？心电图分析心电图A提示心室率140次/分。其QRS波间期（0.1s）、形态及心电轴（0°~+90°，且在Ⅰ导联、aVF导联QRS波正向）均正常。QT/QTc间期正常（300/460ms、当QRS间期轻度延长时为280/430ms），肢体导联低电压（QRS波振幅＜5mm）。心电图A分析：房扑伴2∶1房室下传，肢体导联低电压。在Ⅱ、Ⅲ和aVF导联可看到心房活动的证据，即在QRS波前可看到负向扑动波形。第二个心房波（^）可以在ST段观察到，紧随着QRS波，融合在T波中。然而这个心房波与QRS波前的心房波的形态相同，其间期规整。心房律为280次/分，因此为房扑伴2∶1房室下传。另外可以在V1导联看到两个扑动波，一个在QRS波之前，发生在QRS波向上的波段中，类似于一个较宽的R波，第二个扑动波紧随QRS波之后，融合在T波之中。心电图B中心房率一般在280次/分，以定期不规则长（└┘）和短（┌┐）RR间期的重复的模式。表现为固定图形，心率和心房波形形态与心电图A相同。因此，这个心电图也是房扑，仅仅是下传比例不同。心电图B分析：心房扑动与3∶2文氏（莫氏Ⅰ型Ⅱ度右束支传导阻滞），频率相关右束支传导阻滞，肢体导联低电压。经过较长的RR间期之后，扑动波与QRS波之间的距离变短（PR间期）。在接下来一个QRS波其PR间期进行性延长，第三个扑动波未下传。这是3∶2文氏下传的模式，其不断重复表现为固定图形。在心电图B中，一个长间期后的QRS波形是相同的，而短间歇后的其他QRS波各异。在V1和V2导联中R波增高，在V5~V6和Ⅰ导联S波增宽，QRS波时间稍长（0.12s），呈现右束支传导阻滞模式，因此它是与心率相关的。因此，心电图显示心房扑动与3∶2文氏和心率相关的右束支传导阻滞。文氏现象是通过房室结递减传导的结果；即在较快的速度下通过节点的冲动传导逐渐减慢，解释了PR间期逐步延长的原因。虽然文氏现象常见于窦性心律中，其也能在快速房室结激活相关的房性心律失

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