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口腔科医师晋升副主任医师高级职称病案分析专题报告牙源性皮瘘病例分析1临床资料患者男，40岁。右下颌部暗红色皮疹半年。半年前无明显诱因患者右下颌区出现一淡红色丘疹，无明显自觉症状，逐渐增大，表面易摩擦出血，偶有少量分泌物流出，质地柔软。2个月前患者来本院就诊，考虑为化脓性肉芽肿，行手术全切并病理检查后初步怀疑角化棘皮瘤，建议观察。现患者再次就诊，诉皮疹复发。患者自患病以来，无其他不适;既往无面部、口腔外伤史，无牙痛病史，无特殊病史;家族中无类似病史。体检:系统检查无异常。初诊时皮肤科情况:右下颌部可见一黄豆大小暗红色丘疹，表面溃破结黄痂，按压有少量黄红色液体溢出，质地柔软，基底较硬，无压痛，周围皮肤稍凹陷(图1)。复诊时皮肤科情况:原皮损处可见一绿豆大小暗红色丘疹，表面结血痂，质地中等度硬，无压痛，周围皮肤稍凹陷(图2)。皮损组织病理示:表皮增生，棘层肥厚，增生细胞为基底样细胞，其下缘与正常表皮大致平齐，真皮浅层可见不等量炎症细胞浸润(图3)。复诊时考虑患者皮疹复发需排除牙瘘，建议患者至口腔科行右下颌X线片检查:结果为43牙根尖投射影。最终诊断为慢性根尖周炎引起的皮肤瘘管。治疗:口腔科对患牙进行根管治疗。1个月后患者皮疹基本消退，周围皮肤仍稍凹陷。随访近1年，皮疹未见复发。图1手术切除前皮损;图2手术切除2个月后复发皮疹图3皮损组织病理2讨论牙源性皮瘘是因根尖周炎、慢性冠周炎、牙外伤等未得到有效治疗，导致炎性渗出物循组织结构较薄弱处引流，形成口外瘘道通向面部皮肤，最终穿破皮肤而形成。牙源性皮瘘的皮疹可分布于颊部、颏部、颌下部、鼻旁［1］甚至眶下区［2］等面部区域，可表现为丘疹、斑块、结节、溃疡等，时有分泌物溢出，不伴明显疼痛、瘙痒等自觉症状。值得注意的是，最具特异性的牙源性皮瘘是皮疹基底和周围皮肤有明显的凹陷或回缩，这是由皮肤瘘管固定引起的，也可能是继发于愈合过程或病程较长所致［3］。当患者出现以上类似皮疹时，尤其是经过手术切除后短期内复发者，皮肤科医师应该考虑到牙源性皮瘘的可能，应注意详细询问病史，比如发病前有无口腔疾病病史尤其是牙病或牙外伤史，必要时请口腔科协助诊治，以免误诊。临床上应与化脓性肉芽肿、异物肉芽肿、表皮囊肿、皮肤疖肿、皮肤真菌感染、角化棘皮瘤等鉴别。本例患者无牙痛病史，可能是因为瘘管引流脓液，解除了因压力积累导致的肿胀和疼痛，也不排除患者忘记了急性牙痛发作史或者忽略了较轻的牙痛症状。患者右下颌部出现皮疹后至皮肤科就诊，由于患者没有明显的口腔疾病临床表现和皮肤科医师的专科局限性，所以容易误诊为化脓性肉芽肿及角化棘皮瘤等。由于本例患者经过手术切除治疗后，短期内皮疹复发，所以高度怀疑牙源性皮瘘，建议患者至口腔科拍摄牙片而最终确诊。牙源性皮瘘治疗的关键是去除病因，及时处理病灶牙。对于有保留价值的牙齿应彻底做好根管治疗，而对于无保留价值的牙齿应及时拔除患

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