危重病人护理技术规范

危重病人护理技术规范演讲人：日期:目录CATALOGUE02呼吸系统支持03循环系统维护04神经系统评估05感染防控措施06特殊技术操作01监护体系建立01监护体系建立PART生命体征动态监测循环系统监测持续追踪血压、心率、心律及中心静脉压变化，通过有创/无创手段评估组织灌注状态，识别休克早期征兆。重点关注脉压差变化、毛细血管再充盈时间等微循环指标。01呼吸功能监测综合运用床旁血气分析、呼气末二氧化碳监测及氧合指数计算，实时评估通气/换气功能。对机械通气患者需监测潮气量、气道压力及呼吸功等呼吸力学参数。神经系统监测采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）量化意识状态，结合瞳孔对光反射、肢体活动度评估脑功能。对颅脑损伤患者实施颅内压动态监测，警惕脑疝前驱症状。代谢指标监测建立每小时尿量记录，监测血糖波动与电解质平衡，通过乳酸清除率评估组织氧代谢状态，及时发现多器官功能障碍综合征（MODS）风险。020304早期预警评分应用MEWS评分系统实施规范体温、心率、呼吸、血压及意识五项参数的采集频率与赋值标准，建立分级预警阈值。对评分≥5分患者启动快速反应团队（RRT）呼叫流程。SOFA评分动态评估每日计算序贯器官衰竭评分，重点监测PaO2/FiO2、血小板计数、胆红素水平等指标变化趋势，预测ICU患者病死风险。疼痛与镇静评估采用CPOT或BPS量表客观评估镇痛效果，运用RASS量表指导镇静深度调整，避免过度镇静导致的呼吸抑制等并发症。营养风险筛查应用NRS-2002量表进行营养状况评估，对高风险患者建立肠内营养支持方案，监测胃残余量及喂养耐受性指标。多参数监护仪操作设备校准与质量控制每日进行无创血压模块静态压力测试，校准血氧探头发射/接收器角度，确保心电导联阻抗＜5kΩ。建立电极片更换与电缆消毒标准化流程。报警参数设置根据患者病情个体化设置心率、血压、血氧饱和度报警阈值，启用心律失常自动分析功能。对机械通气患者设置呼吸暂停报警延迟时间≤15秒。波形识别与干扰排除培训护士识别房颤、室速等异常心电波形，掌握电极脱落、运动伪差等常见干扰的排除方法。优化导联放置位置以减少肌电干扰。数据整合与趋势分析配置中央监护站实现多床位数据同步显示，运用监护仪内置趋势分析功能生成24小时参数变化曲线图，辅助临床决策支持。02呼吸系统支持PART人工气道规范管理气囊压力应维持在安全范围（通常20-30cmH₂O），过高可能导致气管黏膜缺血坏死，过低则增加误吸风险，需每4-6小时监测并调整。气囊压力监测

0104

03

02

保持患者头颈部中立位，避免气管导管移位或扭曲，使用专用固定带防止意外脱管，每日检查固定松紧度及皮肤完整性。体位与固定管理使用加温湿化器或人工鼻维持气道湿度，防止黏膜干燥和分泌物黏稠，同时避免温度过高导致气道灼伤，需定期监测湿化效果。气道湿化与温化严格执行手卫生和戴无菌手套，采用密闭式吸痰系统减少感染风险，吸痰前后给予纯氧2分钟以预防低氧血症。无菌吸痰操作机械通气参数调节根据患者体重和病情选择目标潮气量（通常6-8mL/kg），避免容积伤，ARDS患者需采用低潮气量策略以减少肺损伤。潮气量设定结合患者自主呼吸能力调整频率（12-20次/分），同步间歇指令通气（SIMV）或压力支持通气（PSV）模式需个体化设定。呼吸频率与模式选择根据氧合和血流动力学调整呼气末正压（5-15cmH₂O），ARDS患者需逐步滴定至最佳PEEP，同时监测气道压和心输出量。PEEP优化观察患者呼吸波形和触发努力，调整触发灵敏度及上升时间，减少呼吸肌疲劳和无效触发。人机同步性评估氧疗效果评估标准动脉血气分析通过PaO₂、SaO₂及氧合指数（PaO₂/FiO₂）评估氧合状态，目标PaO₂维持在60-100mmHg，慢性呼吸衰竭患者可适当降低标准。临床症状监测观察患者呼吸困难程度、发绀、意识状态及活动耐力改善情况，结合呼吸频率和心率变化综合判断疗效。无创监测指标持续监测脉氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂在92%-96%（COPD患者88%-92%），同时关注组织灌注指标如乳酸水平。并发症筛查定期检查鼻黏膜损伤、高碳酸血症或氧中毒迹象，长期高浓度氧疗需警惕吸收性肺不张和自由基损伤。03循环系统维护PART血流动力学监测有创动脉血压监测通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形及数值，精确评估心脏后负荷与组织灌注压，适用于休克、大手术等高风险患者。需严格无菌操作并定期校准传感器，避免导管相关感染或血栓形成。肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz）应用通过肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO）测定评估左心功能，指导心源性休克患者的容量管理。操作复杂，需警惕心律失常、肺动脉破裂等并发症。中心静脉压（CVP）监测经颈内静脉或锁骨下静脉置管测量右心房压力，反映血容量与心脏前负荷状态。结合尿量、乳酸等指标可判断液体复苏效果，但需注意胸腔内压变化对结果的干扰。血管活性药物输注去甲肾上腺素输注规范硝酸甘油的精准滴定多巴胺的阶梯式应用作为感染性休克一线药物，需经中心静脉通路给药，起始剂量0.05μg/kg/min，根据平均动脉压（MAP）调整。密切监测肢端末梢循环，避免局部组织坏死。低剂量（2-5μg/kg/min）兴奋肾血管多巴胺受体改善利尿，中剂量（5-10μg/kg/min）增强心肌收缩力，高剂量（>10μg/kg/min）以α受体效应为主。需警惕心动过速和心肌耗氧增加。用于急性心衰降压时，初始速率5μg/min，每5分钟递增5-10μg，目标收缩压降至100-120mmHg。需避光输注并监测头痛、反射性心动过速等副作用。休克急救标准化流程动态目标导向治疗每2小时评估MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/kg/h、乳酸下降≥10%等指标，未达标者升级血管活性药物或启动机械循环支持（如IABP）。黄金1小时干预建立两条大口径静脉通路，30分钟内完成晶体液20ml/kg快速输注，同时采集血培养并广谱抗生素给药（感染性休克）。心源性休克患者需限制液体并启动正性肌力药支持。初始评估与分型1小时内完成意识、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间（CRT）评估，结合乳酸、中心静脉血氧饱和度（ScvO2）区分低血容量性、心源性、分布性或梗阻性休克。04神经系统评估PART意识状态分级观察格拉斯哥昏迷评分（GCS）通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化评估患者意识水平，分数越低提示脑损伤越严重，需动态监测变化趋势。瞳孔对光反射检查观察瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，异常表现如瞳孔散大或固定可能提示脑疝或脑干损伤，需紧急干预。疼痛刺激反应测试通过按压甲床或眶上神经等刺激方式，评估患者有无定位逃避或去大脑强直等异常运动反应，辅助判断意识障碍程度。通过植入式探头直接测量脑脊液压力，数据精确可靠，但存在感染、出血等并发症风险，需严格无菌操作与导管维护。颅内压监测技术有创监测（脑室引流或传感器植入）利用超声技术间接评估颅内压变化，适用于不宜有创操作的患者，但结果易受操作者经验及患者个体差异影响。无创监测（经颅多普勒或视神经鞘直径超声）结合头痛、呕吐、视乳头水肿等典型症状及生命体征变化（如库欣反应），辅助推断颅内压升高可能性，为早期干预提供依据。临床征象综合判断癫痫持续状态处置紧急药物控制首选苯二氮䓬类药物（如地西泮静脉注射）快速终止发作，后续需联合丙戊酸钠或苯巴比妥维持治疗，防止复发。病因学检查与干预完善脑电图、影像学及生化检查，排查脑炎、脑血管意外或代谢异常等诱因，针对性治疗原发疾病。气道与循环管理确保患者头偏向一侧防止误吸，必要时气管插管；持续监测血压、血氧，纠正代谢性酸中毒及电解质紊乱。05感染防控措施PART导管相关性感染预防严格手卫生与消毒流程操作前必须执行七步洗手法，并使用含酒精的速干手消毒剂。导管插入部位需用氯己定或碘伏消毒，确保无菌屏障最大化。导管选择与维护规范优先选用抗菌涂层导管，定期评估导管必要性。每日检查穿刺点有无红肿、渗液，敷料潮湿或污染时立即更换。集束化干预策略实施导管插入核查清单，包括最大无菌铺单、避免股静脉置管等措施，降低血流感染风险。多重耐药菌隔离规范分级隔离措施对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）等实施接触隔离。单间安置或同种病原体集中管理，床边悬挂警示标识。个人防护装备使用接触患者前后需穿戴隔离衣、手套，必要时佩戴护目镜。离开隔离区前规范脱卸防护用品，避免交叉污染。环境清洁与监测每日使用含氯消毒剂擦拭高频接触表面，如床栏、监护仪按钮。定期开展环境微生物采样，评估消毒效果。无菌操作关键控制点无菌区域管理操作时划定明确无菌区，所有物品需灭菌处理。非无菌人员禁止跨越无菌区，器械掉落或污染立即更换。器械与敷料处理一次性无菌物品严禁复用，开封后标注启用时间。无菌持物钳干燥保存且每4小时更换，湿包视为污染需重新灭菌。穿戴无菌手套前检查包装完整性，操作中避免触碰非无菌面。复杂操作需双人核对，确保全程符合无菌技术标准。操作者行为规范06特殊技术操作PARTCRRT治疗监护要点Step1Step3Step4Step2根据患者凝血功能个体化选择抗凝方案（如肝素、枸橼酸局部抗凝），定期监测ACT或APTT，防止滤器凝血或出血并发症。抗凝管理持续监测患者血压、心率、中心静脉压等指标，避免因体外循环导致的血容量不足或低血压，必要时调整超滤率或补液速度。血流动力学监测电解质与酸碱平衡每小时监测血钾、钠、钙及pH值，及时调整置换液配方，避免电解质紊乱（如低钾血症、代谢性碱中毒）。感染防控严格无菌操作，每日评估导管留置部位有无红肿、渗液，定期更换敷料，预防导管相关性血流感染。营养支持实施方案对胃肠功能尚存的患者，首选鼻胃管或鼻肠管喂养，选择短肽型或整蛋白型配方，初始速率20-30ml/h，逐步递增至目标热量（25-30kcal/kg/d）。肠内营养优先原则对肠梗阻、严重腹泻等无法耐受肠内营养者，采用全合一（TPN）输注，严密监测血糖、肝功能及甘油三酯水平，避免再喂养综合征。肠外营养适应症危重患者需额外补充维生素B1、C、D及锌、硒等微量元素，以支持免疫修复和伤口愈合。微量营养素补充每周2次通过氮平衡、前白蛋白等指标评估营养状态，动态调整蛋白质供给量（1.2-2.0g/kg/d）。营养评估与调整由主治医师、护士、呼吸治疗师共同评估患者生命体征稳定性，确认气管插管固定、血管活性药物输注通路通畅，备齐便携式监护仪、转运呼吸机及急救药品。转运前风险