血液MICM诊断课件

血液的MICM综合诊断2025/8/91.背景介绍血液病是原发于造血系统的疾病，或影响造血系统伴发血液异常改变，以贫血、出血、发热为特征的疾病。

出血性疾病贫血症白细胞疾病常见血液病造血系统恶性肿瘤2025/8/92.白血病的诊断分型2025/8/93.MICMFAB形态学诊断(Morphology)免疫学检查(Immunology)细胞遗传学检查(Cytogenetics)分子遗传学检查(Molecular)检测方法2025/8/94.病史形态学：结构：活检细胞学：涂片骨髓血凝块免疫分型：流式细胞或免疫组化细胞遗传学：核型分析、FISH分子遗传学：融合基因（RT-PCR\Q-PCR)/基因突变（测序）白血病MICM诊断程序及技术2025/8/95.白血病诊断的任务—不仅仅是FAB分类是不是白血病？急性？慢性？系来源FAB分类预后分层治疗、疗效判断MRD

病史+形态形态+免疫形态+免疫+遗传+分子形态+免疫+遗传+分子8/9/20256.为什么需要MICM综合诊断？形态或病理或加细胞化学分析受观察者个体经验及分辨力的限制，一致率仅50-70%；在此基础上增加免疫组化和/或FCM分析大大增加了分型的准确率，可达90%以上；染色体、FISH及基因分析，进一步提高分型的准确率2025/8/97.MICM整合诊断的临床意义全面正确诊断与分型评估预后确立检测MRD的标志，追踪MRD

帮助建立分层、个性化的治疗定期追踪帮助发现抗原丢失、克隆演变或突变帮助确定病因或发病机制2025/8/98.MICM整合报告2025/8/99.形态学是诊断的基础，任何淋巴造血系统增生性疾病的诊断都离不开形态学诊断。形态学诊断技术包括

细胞学：外周血、骨髓涂片，淋巴组织穿刺组织学：骨髓活检、淋巴组织活检

2025/8/910.

骨髓活检和骨髓/血涂片骨髓涂片细胞细微结构清楚

评估红系、粒系增生情况及幼稚细胞比例具有优势骨髓纤维化、细胞致密可干抽可做组织化学染色（如铁染）对缺铁性贫血、慢性疾病引起的贫血、巨幼细胞性贫血、和急性白血病的诊断尤其有帮助。骨髓活检显示骨髓的组织结构和各成分的分布及相互关系，对巨核细胞的评估具有优势不存在干抽和骨髓稀释可做免疫组织化学染色对再生障碍性贫血、低增生性白血病、淋巴瘤、转移癌、骨髓增生性肿瘤的诊断具有重要价值血凝块：废物利用、骨髓活检的补充注明病史骨髓涂片看细胞、骨髓活检看结构，相互补充相互验证不能相互替代骨髓/血涂片骨髓活检2025/8/911.1.骨髓活检+3项特染2.骨髓涂片+组织化学染色（3）3.免疫组织化学染色4-10项4.血块骨髓活检可根据个性化病理诊断需要加做免疫组织化学染色！免疫组化2025/8/912.长度≥1.5cm达标（≥1cm尚可）长度≤1cm不达标长度≤0.5cm可能存在诊断不全面（不包括皮肤、肌肉、软骨、血块等）附2张合格的骨髓涂片（晾干后再包装）血块分开固定（收费按小标本病理收费）注意：取材部位是否有病灶保存液使用福尔马林固定骨髓活检标本长度要求2025/8/913.取材的限制骨髓增生不均匀

(与血象不符)

取材过少取材表浅组织挤压

2025/8/914.活检增生低下,涂片增生活跃骨髓增生不均匀取材较少,表浅

活检增生活跃,涂片增生低下骨髓增生不均匀涂片稀释骨髓活检与骨髓涂片细胞增生不一致2025/8/915.流式细胞术2025/8/916.

流式细胞免疫分型的作用确定系来源原理：不同系有特定的抗原表达髓系/B系/T/NK系/组织细胞和树突状细胞确定细胞分化阶段不同发育阶段细胞，其抗原表达不同预后判断有些抗原表达和淋巴瘤/白血病预后相关治疗方法选择-治疗靶向疗效判断、复发监测2025/8/917.

M0CD34,CD33,CD13M1MPO,CD34,CD33,CD13,HLA-DRM2MPO,CD34,CD15,CD13,HLA-DRM3MPO,CD33,CD13、CD9(HLA-DR、CD11b常阴性)M4MPO,CD33,CD15,CD14,CD13M5CD68,CD33,CD14,CD13,HLA-DR,CD36，CD64M6CD33,CD235a,CD71M7CD33,CD41,CD42b,CD61急性髓系白血病免疫表型与FAB分型相关性形态与免疫表型的符合性不足80%，不能脱离形态学单纯依赖免疫表型进行白血病的诊断与分型。FAB基于形态，两者不符以形态为主。2025/8/918.MRD流式细胞检测肿瘤细胞与正常起源细胞免疫表型不同跨系表达抗原表达不同步抗原表达丢失抗原表达减弱其它抗原表达初始免疫分型结果、白血病相关表型特点抗体组合越多覆盖率越高、敏感性越高假阳性、假阴性均存在随访、动态观察更有意义2025/8/919.流式检测标本要求抗凝骨髓/外周血附2张合格的骨髓涂片（晾干再包装）完整的病史MRD需要初次分型资料组套12、18、24、30、362025/8/920.遗传学诊断技术细胞遗传学：核型分析：全基因检测、覆盖面广、敏感性差FISH：针对性强、敏感性高、周期短、覆盖率低分子遗传学：融合基因（RT-PCR\Q-PCR)：针对性强、敏感性高基因突变（测序、PCR）：覆盖面较大、敏感性较低2025/8/921.染色体异常包括染色体的结构和数量异常根据这些特征性的异常，对恶性血液病进行诊断和分类

细胞遗传学2025/8/922.G带R带C带8/9/202523.急性白血病染色体检测的临床意义染色体畸变可以作为急性白血病缓解和复发重要参考，最初治疗后异常核型可以消失提示CR，之后重新出现提示白血病复发，有新的核型出现，表明有进展可以作为标志来验证骨髓移植成功与否最初诊断的核型是急性白血病预后最有价值指标2025/8/924.预后等级核型类型AMLALL好t(8;21)、t(15;17)、inv(16)t(12;21)、染色体数目>50条的超二倍体、dic(9;12)(p11;p12)中正常、+8、+21、+22、11q23异常、del(9q)、del(7q)正常、47-50的超二倍体、t(11;14)差-5、del(5q)、-7、3q异常、复杂异常亚二倍体、近单倍体、t(9;22)、t(4;11)、t(1;19)、t(8;14)急性白血病核型的预后分级2025/8/925.染色体检测常见问题标本取材量不足：检测最低白细胞数为10的6次方个细胞培养后无分裂相或分裂相少于15个：标本白细胞量低，患者正在进行化疗结果临床不符：分子检测阳性而染色体阴性（染色体分辨率低）2025/8/926.融合基因BCR/ABL(P210)-CML/ALLBCR/ABL(P230)-CMLBCR/ABL

(P190)-ALLPML/RARa-M3AML/ETO-M2CBFβ/MYH11X-M4EOMLL重排-M5FLP1L1-PDGFRα-嗜酸细胞增多症基因突变JAK-2V617F/539-543突变MPL外显子10突变分子遗传学-血液病类型确诊的分子标志2025/8/927.融合基因筛查适用患者本筛查项目主要用于筛查ALL、AML、CML、AMMOL、CMML、MDS等血液病病种可能出现的31种融合基因或癌基因，及其融合基因的110余种剪切变异情况。适合无法确定融合基因类别的初诊患者，便于医生对血液病患者进行分子标志物的确定，并进行后续微小残留病灶的监控。本项目建议配合染色体核型分析一起检测，以免由于染色体数目异常或携带少见融合基因而造成漏诊。

苏州大学附属第一医院对于初诊ALL,AML患者都建议做此项目2025/8/928.不同疾病筛查项目ALL融合基因筛查（18种）AML融合基因筛查（23种）APL融合基因筛查继t(15;17)之后，又先后发现4种M3特异的累及RARα的变异性染色体易位：分别产生PLZF-RARα，NPM-RARα，NuMA-RARα和STAT5b-RARα融合基因。临床上，具有PLZF-RARα或STAT5b-RARα融合基因患者对ATRA治疗不敏感，其余三种染色体易位患者经ATRA治疗可获完全缓解。MLL融合基因筛查8/9/202529.2025/8/930.JAK2基因突变已列入WHO2008MPNs的诊断标准V617F见于90%以上的PV，约50%的ET、PMF在PV中，少部分患者为JAK2Exon12或其它突变建议JAK2基因突变筛查检测以下几种V617F;K539L;N542-E543del;E543-D544del2025/8/931.MPL基因突变检测MPL和MPN

MPN中以JAK2V617F最为常见，PV、ET、PMF中的突变频率分别为96%、55%、65%。

MPL突变主要见于ET和PMF，频率分别为2-5%和5-10%。

MPL可用于JAKV617F阴性的ET和PMF患者的诊断。2025/8/932.检测目的用于JAK2V617F阴性的ET和PMF患者的诊断。临床考虑ET或PMF的患者可以组合检测

融合基因BCR-ABLP210JAK2V617F基因突变MPL基因突变2025/8/933.基因阳性率临床意义预后与其他遗传异常相关性KIT5%预后因素差t(8;21)inv(16)/t(16;16)FLT320-40%预后因素差----NPM130%（核型正常）对疾病进行临时性的定义良好（如果没有FLT3突变）M4,

M5CD34

-CEBPA10%对疾病进行临时性的定义良好M1，M2CD7+WHO

2008新界定的突变2025/8/934.AML预后基因突变6项CEBPA基因TAD1区突变检测

CEBPA基因TAD2区突变检测CEBPA基因bZIP区突变检测

C-kit17号外显子

FLT3-ITD基因突变检测

NPM1基因突变检测报告时间：12个工作日价格：1800元2025/8/935.AML预后基因突变9项CEBPA基因TAD1区突变检测

CEBPA基因TAD2区突变检测CEBPA基因bZIP区突变检测

C-kit（8号外显子和17号外显子）

FLT3-ITD基因突变检测

FLT3基因592位点突变检测

FLT3基因835位点突变检测

NPM1基因突变检测报告时间：12个工作日价格：2700元2025/8/936.TCR和IgH重排项目有5-10%的患者无法通过常规方法辨别其淋巴系统的增生是恶性增生还是反应性增生。正常淋巴细胞在成熟过程中重排是多克隆性的，但恶性肿瘤（＞98%）表现为单克隆性Ig和/或TCR基因重排。适用患者及适应症：疑似淋巴瘤患者的良恶性鉴别诊断。淋系白血病患者的鉴别诊断及微小残留跟踪检测。目标科室：血液科、肿瘤科、病理科2025/8/937.现有检测方法及相关技术PCR结合毛细管电泳技术（Genescan）：分辨率高，不易产生假阳性或假阴性PCR结合聚丙烯酰胺凝胶电泳技术2025/8/938.

ABL激酶区突变伊马替尼的长期服用导致部分患者，特别是CML急变期（AP-CML）的患者，发生伊马替尼的耐药，其耐药发生率在20-30%。耐药主要由ABL激酶区突变引起，可导致药物疗效下降或失效。适用患者：伊马替尼，尼洛替尼及达沙替尼治疗BCR-ABL阳性CML、ALL患者，建议定期检测，尽早发现耐药。检测范围：BCR-ABL融合基因ABL激酶区52个位点2025/8/939.ABL激酶区突变与TKI耐药的关系SaraRedaelli,et.al,JCO,

2009,VOL27(3)469-4712025/8/940.分子检测常见问题标本取材量不足：检测最低白细胞数为10的6次方个细胞检测内参偏低：目前原因未知结果临床不符：分子检测覆盖范围问题，其他情况一般假阴性较少2025/8/941.MICM整合报告2025/8/942.染色体检查的分析前影响因素标本要求：肝素抗凝骨髓，最少标本量为2ml。需要用公司统一配送的专用肝素钠抗凝管。抗凝剂量太多影响培养效果标本需要当天送检，24小时内到达实验室。标本存放于18-25℃常温即可，温度不可高于25℃，不要低于16℃。温度过高或过低都会影响细胞存活药物影响及病情影响：恶性血液病细胞，特别是用药后的细胞存活能力较正常细胞差，不易培养活细胞进行培养2025/8/943.流式检查的分析前影响因素标本要求：EDTA抗凝骨髓，最少标本量为2ml。标本需要当天送检，48小时内到达实验室。标本存放于18-25℃常温即可，温度不可高于25℃，不要低于16℃。温度过高或过低都会导致细胞表面抗原脱落，影响结果药物影响及病情影响：抗原表达谱改变2025/8/944.流式细胞检测注意事项：标本要求：EDTA抗凝骨髓/外周血2ml，避免溶血和凝血，18-25℃常温保存尽快送检，切忌冷冻；药物影响及病情影响：抗原表达谱改变。8/9/202545.分子生物学检测分析前影响因素标本要求：EDTA抗凝骨髓，每个检测项目最少标本量为2ml，同时检测多个项目需要5-6ml。取骨髓前，吸取少量低浓度肝素，将针头和注射器壁润湿，然后将多余肝素打出针管，再抽取骨髓。肝素过多会影响PCR检测。能不用肝素尽量不用，要用也尽可能少用。标本需