临床成人术后谵妄预防与护理解读与实践

《成人术后谵妄预防与护理专家共识》解读与实践来源01

谵妄分型02

谵妄危险因素03

谵妄评估与识别04

谵妄预防05

谵妄护理与临床实践目

录C

o

N

T

E

N

T

SCONTENTS三PART

①1谵妄分型高活动型表现为语言增多、固执刻板、躁动不安等，甚至有攻击行为；该类型患者容易被周围人发现，约占25%低活动型表现为沉默少言、表情淡漠、动作迟缓、嗜睡等；因其症状较为隐匿，易被漏诊，约占50%。混合型兼具高活动型和低活动型的临床特点，症状反复波动，约占25%谵妄分型03PART①2谵妄危险因素01易感因素：患者本身存在的术后谵妄高危因素高龄、焦虑/抑郁、认知/视听/功能障碍、长期用药(苯二氮卓、抗胆碱等)、多病共存等。02诱发因素：指因手术导致患者可能发生谵妄的因素剧烈疼痛、麻醉过深/低血压/低体温、感染、环境刺激、约束、睡眠剥夺等。谵妄危险因素PART

①3谵妄评估与识别

谵妄评估与识别：术前评估术前评估患者谵妄相关危险因素，预判术后谵妄发生风险。评估内容包括年龄、营养、睡眠、疼痛、视力、听力、用药情况、功能状态、衰弱状态、认知功能、焦虑抑

郁、谵妄史等。FRAIL量表(中文版本)

·疲乏过去4周内大部分时间或所有时间感到疲乏耐力减退在不用任何辅助工具以及不用他人帮助的情况下，中途不休息爬1

层楼梯有困难自由活动下降在不用任何辅助工具以及不用他

人帮助的情况下，走完一个街区(100米)较困难疾病情况医生曾经告诉你存在5种以上如下

疾病：高血压；糖尿病；急性心

脏病发作；中风；恶性肿瘤(微小皮肤癌除外);充血性心衰；哮喘；关节炎；慢性肺病；肾病

疾病；心绞痛等营养状况疾病产重程度(=需要量的增加)无分

正意营养状态

无

0轻度1分3个月内体重去失大于5%;或轻度1分

前1周的食物振入低于正常食物

需求的50%-75%中度2分2个月内体重丢失大于5%;或中度2分

者体重指数在18.5-20.5之间，且基本营养状况差；或前一周

的食物撤人量为正常食物需求

量的25%-60%严重3分1个月内体重丢失大于5%,(3个严重3分月内大于15%);威体重指数小于18.5且基本营养状况差；或的1周的食物摄人量为正常食

物需求显的0%.-25%得分

；得分；年龄如果年龄270岁，在总分基磁上加1分分候骨折，慢性疾病有急性并发

烂；肝碘化，慢性阻塞性肺

病、长期血液透析、膳尿病。

恶性肿恤酸部大手术，卒中，重症肺

贵、血波系统恶性肿瘤头部掐伤，骨髓移植、重症监护的患者(APACHEI>10)总分营养状态评估：营养风险筛查量表NRS2002疼痛评估：视觉模拟评分法VAS衰弱评估：衰弱筛查量表The

FRAIL

Scale营养风险筛查NRS-2002

表表1

.NRS-2002

初韩表同题

是

否1体

质

指

数(BMI)<20.5?2

最近3个月内患者体重有丢失吗?3

最近1个星期内患者的鹏食摄人有减少吗?4患者的病情严重吗?(如：在重症监护中)【91如里任何一个闭题的答家为楚”,判按表2进行蓝炼查；如里所有问题的答案均为者，每隔一阅要重新进行趣查，如果患者有大手术。则要考法预性的营出疗计划以避免大手术所停隧的风险。表2

.NRS-2002

最终筛查表匹兹堡睡眠质量指数(Pittoburoh

sloep

quality

Index,PBQ¹)序号项目选项1过去1个月你通常上床睡觉的时间是?

(

清

按

2

4

h

制

填

写

)上

床

睡

觉的

时

间

是

点

_

分2过去1个月你每晚通常要多长时间(min)

才能

入睡

?≤15min,16-30min,31-60min;>60min3过去1个月每天早上通常什么时候起床?

(

请

按

2

4

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制

填

写

)起床时

间点_分4过去1个月你每天实际睡眠的时间有多少?每晚实际睡眠时间

_

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min说

明：

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显示此描述》5A

.

不能在30min内入睡过

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月

设

有每

周

平

均

不

足

1

个

晚

上每周平均1

-

2个晚上每周平均3个或更多晚上B.在晚上睡眠中醒来或早醒过

去

1

个

月

没

有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每

周

平

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3

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或

更

多

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上C.晚上有无起床上洗手间过

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有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上D

.

不

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呼

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-

2个晚上每周平均3个或更多晚上E.大声咳嗽或打鼾过

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有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上F.感到寒冷过

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.

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做

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有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上1.出现疼痛过

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周

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晚

上每周平均1

-

2个晚上每周平均3个或更多晚上J

.

其他影响睡眠的事情如果有，请诞明，过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上6你对过去1个月瞪眠质量评分非常好：尚好：不好：非常差7近1个月你用催眠药物的情况过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上8过去1个月你在开车、吃饭或参加社会活

动时难以保持清醒状态?过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上9过去1个月你在积极完成事情上有无困难?没有困难有一点困难比较困难非常困难10你是与人同睡一床(睡觉同伴，包括配偶

等)或有室友?没有与人同睡一床或有室友同伴或室友在另外房间同伴在同一房间但不睡同床同伴在同一床上11在你睡觉时，有无打鼾声过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上12在你睡觉时，呼吸之间有没有长时间停顿过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上13在你睡觉时，你的腿有无抽动或者有痉率过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上14在你睡觉时是否出现不能辨认方向或混乱

状态过去1个月没有每周平均不足1个晚上每周平均1-2个晚上每周平均3个或更多晚上

谵妄评估与识别：

术前评估睡眠评估匹兹堡睡眠质量指数量表PSQI定向力(10分)上.现在是(5分)星南几?1分几号?1分几月?1分什么季节?1分哪一年?1分2.我们现在在哪里(5分)省市?1分区或县?1分街道或多?1分什么地方?1分第几层楼?1分即刻记忆力(3分)3.现在我要说三种东西，在我

诞完后，谚你重复设一遍，请

你记佳这三样东西，因为几分钟后要再网你的。(3分)皮球1分国旗1分树米1分注意力和计算力(5分)4.请您算一算100.7-?连续减5次。(若错了，妇下一个答案正确，只记一次错谤》(5分)931分861分791分721分651分回亿能力(3分)5.清你诞出我展才告诉你让你

记住的那些东西?(3分)皮速1分国旗1分树水1分语言能力(9分)6.命名能力(2分)出示手表，同这个是什么东西?1分出示鹏笔，间这个是什么东西1分7.复述能力(1分》我现在说一句话，请旅我清楚

的重复一遍(四十四只石狮子)1分8.阅读能力(1分)(闭上你的眼酷》请你念念这句话，并按上而意思去做!1分9.三步命令(3分)我给您一

张纸请您按截说的去做，现

在开始用右手拿着这张纸1分阳两只手将它对折起来1分腹在您的左膜上1分10.书写能力(1分)要求受试者自己写一句定整的句子(句子必须有主语、动词，有意义》1分11.结构能力(1分)《出示图案)请你照上面衔案画下米!1分·Mini-Cog0—认知损害筛查阳性记忆：3词+正确画钟——筛查阴性分心：画钟+错误画钟——筛查阳性+正确画钟——筛查阴性回忆：3词

谵妄评估与识别：术前评估快速筛查认知功能障碍：①简易认知评估量表Mini-Cog;②简易精神状态检查量表MMSE;3一认知损害筛查阴性简易智能精神状态检查量表(MMSE)+错误画钟——筛查阳性回忆评分2<1<PHQ-9

抑

郁

症

筛

查

量

表姓名：

年龄

；性别

：

□

男

性

口

女

性

日期：在过去的两周里，你生活中以下症状出现的频率有多少?把相应的数字总合加起来。序

号问题没有有几天一率以上时间几呼每

天1做事时提不起助或没有兴趣01232感到心情低落、温丧成绝望01233入睡困难，睡不安稳或睡眠过多01234感觉旅偿或没有活力01235食欲不振或吃太多01236觉得自己报槽，或觉得自己很失败。或让自己或家人失望01237对事物专注有困难，例如阅读报纸或看

电视时不能集中注意力01238动作或说话速度缓慢到别人已经觉察?或正好相反，烘躁或坐立不安、动

来动去的情况更胜于平常01239有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123广泛性焦虑障碍量表(GAD-7)6GmeraluadkosienyDHorbrAD姓

名：

_

性别

年新

日

期

测定

次数_模据过去两周的秋况，请湾回答是否存在下列推述的状况及照率，谐谐清地问概后在

养台影的选项首的数字上面画1:感世聚来，速或急切2,不的够停止或丝制图化3.对各种各秤的事情指优过多4.很难放松下来5.由于不安而无法势量B:变择容易须或息最7.感肉似平将有可怕的事僧生西怡完坐不会0000000好几天1111超过一网几乎每天22222233318分

·评分规贴每个条日0一3分，总分就是将》个条日的分值相部，非分值品围o-21分4分20-14分投有GAD中

度

G

A

D59分1521分酵度G0意

度

6AD

谵妄评估与识别：术前评估有效评估患者术前情绪状态：①焦虑症筛查量表GAD-7;②抑郁症筛查量表PHQ-9;①评估时机：麻醉苏醒即刻开始，至术

后第3天，每日至少2次；②诊断工具：推荐非精神科人员使用CAM;

麻醉恢复室可加用Nu-DESC;③严重程度：3D-CAM-S

每日1次动态评

分

。特征表现阳性标准意识状态急

性改变或波动患者的意识状态是否与其基线状况不同，或在过去的1天内，患者的意识状态是否有任何波动，

表现为镇静量表(如RASS)、GCS或既往谵妄评估得分的波动。任何问题答案为“

是

”注意力障碍数字法检查注意力(用图片法替代请参照培训手

册),指导语跟患者说：我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字8,就捏一下我的手

表示。然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔

3

s

,

6、

8

、

5

、

9

、8、3、8、8、4、7,当读到数字8患者

未捏手或读到其他数字时患者做出捏手动作均计为错误。意识水平改

变|如果RASS的实际得分不是清醒且平静(0分)

为阳性R

A

S

S

不

为“0”是非题：(1)石头是否能浮在水面上；(2)

海里是否有鱼；(3)500g是否比1kg重；(4)你是否能用榔头钉钉子。当患者回答错误

时记录错误的个数。错误总数

>1

谵妄评估与识别：术后识别PART

04谵妄预防01术中麻醉管理维持手术患者核心体温不低于35.5℃。避免术中低血压或高血压，将血压维持在基线±20%,使平均动脉压≥65

mmHg、收缩压≥100mmHg

。

术中避免麻醉过深，保持脑氧饱和度、脑电双频指数、脑电图处于稳

定状态更高。危险因素管理02保持定向力(时钟、日历、外景);优化睡眠-觉醒节律；水电解质与营养平衡；最小化约束；早期活动。集束化干预03疼痛评估与管理、每日唤醒+自主呼吸试验、合理镇痛镇静、谵妄监测、早期活动、家属参与。谵妄预防PART

05谵妄护理与临床实践

谵妄护理与临床实践病情观察：通过“谵妄晨会(医生-护士-药师-康复师)打破学科壁垒，实现动态调整。最终目标是将循证建议转化为“护士可操作、患者可感知”的床边行动而非停留在纸面合规。评估术后谵妄严重程度，至少每天1次；临床应用：将量表嵌入电子病历系统，阳性结果自动触发“谵妄

护理套餐”。维持水、电解质及酸碱平衡临床：根据病情监测电解质情

况。尽早移除；护士每日评估导管留置的必要

性，如不需要与医师沟通后予动态评估谵妄监测生命体征记录24

h出入量疼痛管理评估导管留置的必要性动态评估并及时干预临床：指定科室通风筒管理规范：

画

医学科世通是者疼痛评估理旭一、评估人磨：责任护士二、详店利机：①入座(回括入院和转人②出童(包播出院相转构

每国1次(一天三次)④评估为中，重度连雍后静脉用镇弹那后5~

15min评估工具：重痘监护宪施规联工具coePT(现附录D评估方法：护士在正确的评估时机，在护土工作来班护建评话项归黑使用corT评分

表通行理痛洋信。如为中，重窗将宿。干预

后复译。教理记录(护土进得评分后，将分值记染

在护速记桑单一病情道察“一

：CPOT!分：姓密切观猴有无镇静药物用药不良反店

(见判录B),必要时通知医生差时予以蛙

理，按断三检式“需著记录。严密监测生命体征及时纠正低氧合状态；临床：检测屏幕一目了然：异常时护士站电子屏弹窗提醒。B日体据中多护厘学会(成人术后移隔评估与护理》团体标涯，结合科童实际情况，经生

医护沟通后，特制定科室危重患者得痛评估

落

：自谵妄护理与临床实践安全保护：把“危险物品”变成“

一

眼能识别”通过环境设计、流程优化、科技辅助，把风险化解在患者“产生冲动”之前。例如，电子脚环和隐形固定看似是技术，本质是减少患者与危险物品的“相遇概率”。将水果刀、暖瓶、水杯等物品远离患

者

；临床：用红色塑料收纳盒集中放置

锐器、玻璃器皿，贴上“高危物品”标签；盒子上锁，钥匙挂在护士站内。保持环境整洁、地面干燥，使用床档，

使用警示标识；临床：地面0杂物(床周50cm

为“安

全警戒线”)保洁员晨间必须拍照上

传“警戒线无杂物”至护理群。妥善固定各类管路：双固定+伪装：①胃管先用“工字形”胶布固定鼻翼，再用肉色弹力绷带缠绕耳后(视觉上“隐形”);②引流袋用“病号服同色布袋”包

裹，减少患者注意力。防意外伤害防非计划性拔管合理约束

日约束替代三步法：先尝试家属安慰，加强巡视，24

h专人照护防跌倒、坠床防走失B自提供患者熟悉的用物、亲人照片或视频等，以缓解患者住院期间的陌生感和孤立感；

加强与家属沟通鼓励家属参与重视非语言沟通谵妄护理与临床实践心理疏导：谵妄患者情绪变化快，易烦躁、哭泣，不配合治疗，心理疏导对促进患者康复具有积极作用。对谵妄患者家属进行术后谵妄的健

康教育，包括谵妄概念、危险因素、

临床表现等；临床：正在制作此类健康宣教视频；暗示疗法自微笑、握手、抚触等非语言沟通，缓解患者术后紧张情绪；气管插管患者：采用沟通卡，写字等。经常鼓励，暗示其身体正在恢复

，树立患者战胜疾病的信心⑨B

谵妄护理与临床实践环境管理：保持病房温湿度适宜，温度控制在18～22℃,湿度控制在50%～60%。避免声光刺激，控

制病房噪声低于40

dB,

调节光线与昼夜规律保持一致。睡眠管理：优化患者围手术期睡眠，尤其是改善手

术当天夜间睡眠质量，可有效减少术后谵妄的发生。

帮助患者建立睡眠觉醒周期，白天鼓励患者适当活

动，夜间使用耳塞或眼罩。治疗集中在白天进行，尽量减少夜间干扰次数。温湿度调节系统分贝检测仪禁忌人群：帕金森/痴呆患者禁用/

慎用抗精神病药(氟哌啶醇、利培B

酮等)。①利培酮、喹硫平可发生体位性低血

压；苯二氮草类药物具有镇静和呼吸

抑制作用，使用时应密切观察患者意识、生命体征、认知功能等；②右美托咪定有镇痛、镇静作用，应

动态评估，并监测患者血压、心率变

化；③氟哌啶醇和非典型抗精神病药(如

利培酮、奥氮平、喹硫平),需警惕

有无过度镇静、锥体外系反应(如颈

部歪斜或后倾、下颌微张等肌张力增

谵妄护理与临床实践用药护理：关注患者用药情况既往史警惕药物相互作用观察药物不良反应相互作用：氟哌啶醇+降压药→严重低血压；阿片类+麻醉药→协同诱发谵妄。用药原则：术后谵妄用药需“单一

药物、小剂量起始、体重个体化”

(D级推荐)经常告知患者其身边的人物身份，护理人员需保持相对固定。晨间定向训练(护士主导，3分钟/次):时间：指向时钟提问：

“现在几点?上午还是下午?”若错误，引导患者跟读：“现在是2025年7月31日上午8点30分。”地点：“您现在在哪?”

→提示：“这里是XX医院重症医学科12床。”人物：逐一介绍：“我是您的责任护士张XX,今天负责您。”(配合工作牌照片)家属参与：每日探视时，家属需重复上述对话，并补充个人化信息

谵妄护理与临床实践