临床外科膝关节疼痛常见体格检查要点

临床外科膝关节疼痛常见体格检查要点膝关节力线--站立位光足站立位，双膝并拢，双踝间距4-6cm膝关节解剖轴线(FTA)有5°-7°的外翻角，机械轴线为0°(股骨头中心--膝关节中心--踝关节中心)。内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎。内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦然。严重膝关节力线异常关节镜下清创及软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗是高位胫骨截骨。

髌骨相关检查关节积液--仰卧伸膝位一度：用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或波动感，如果有此感觉则为阳性。二度：一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关节内压力作用而张开，则为阳性。此时关节积液30ml-40ml，尚不足以浮起髌骨。三度--浮髌征：一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨，有髌骨和股骨撞击感即为阳性，此时关节内约有60ml-80ml积液。髌骨内移度正常：Ⅰ－Ⅱ度之间有髌股关节脱位或半脱位时髌骨内移度<Ⅰ度→必须行外侧支持带松解髌骨内移度>Ⅱ度→以骨性手术为主内侧滑膜皱襞嵌夹症(Shelf症)伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节，在屈膝接近45°时产生髌骨内侧的明显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。恐惧征完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝关节。在屈膝接近45°时患者产生髌骨脱位的恐惧感而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。髌后撞击痛屈膝30-90°下压髌骨，引起疼痛则为阳性。了解髌骨软化症／髌股关节炎06Q角（股四头肌角）仰卧，伸膝位，以髂前上棘至髌骨中心连线与髌骨中心至胫骨结节连线的夹角。正常股四头肌角为5°-10°。一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股四头肌角大于15°，单纯行软组织手术将不能治愈，而应当结合骨性手术。膝周压痛

外侧压痛点髂胫束磨擦征腘肌腱止点炎前侧压痛点内侧压痛点关节线半月板损伤关节囊韧带损伤局限性滑膜炎

膝关节被动活动度

真性交锁——关节内嵌夹关节间隙内物质嵌夹所引起的关节伸屈不能。如，断裂的交叉韧带残断破裂的半月板游离体异常增生的滑膜破裂的滑膜皱襞假性交锁关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因为在膝关节屈曲30°时关节腔容量最大而痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30°位，类似交锁。伸屈膝活动终末受限伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完全屈膝时因为疼痛而不能最终完成，常见于膝关节慢性滑膜炎、膝关节前室嵌夹、膝关节前室撞击、髁间凹狭窄。内外侧稳定性完全伸膝位内外侧不稳用腋部夹持患侧足，双手扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和内翻时的松弛程度。内外侧复合结构的松弛程度可分为三度：关节间隙张开达5mm为一度，10mm为二度，15mm为三度。在临床体检当外翻角度增加至5°时可以认为膝关节内侧一度不稳，增加至10°时则确定为二度不稳。在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定性首先由紧张的后内侧角来保证，其次为侧副韧带，再次为交叉韧带。当完全伸膝位有明显外翻不稳时，常意味着这三组结构同时受损，当仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤时，由于后内侧角的完整性，并表现不出外翻稳定性的变化。屈膝20°内外侧不稳同上夹持患侧足，以双手扶小腿，屈膝20°，分别施以外翻及内翻应力，检查膝关节内侧和外侧的稳定程度。不稳定程度的分级同完全伸膝位。屈膝20°时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧带损伤。轴移试验和反向轴移试验轴移试验一度内旋小腿并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳前交叉韧带部分损伤或者关节周韧带松弛轴移试验二度小腿中立并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳前交叉韧带断裂轴移试验三度外旋小腿并施以膝外翻应力从伸直位逐渐屈膝在近20º和40º时有胫骨外髁旋前的弹跳前交叉韧带断裂伴后外侧角损伤反向轴移试验极度屈膝，外旋小腿。施以膝关节外翻应力逐渐伸膝接近40º时感到弹跳膝关节后外侧角损伤或后外侧旋转不稳半月板征

挤压试验动作在检查膝关节侧向稳定性时已实施。如在施加外翻应力检查膝关节内侧稳定性时，如果出现膝关节外侧间隙的疼痛，则说明外侧半月板的损伤。研磨试验--McMurray试验：一手握住患侧足，另一手置于关节间线，如果要检查内侧半月板，则先极度屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施以内翻应力，如果此时出现内侧关节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝90°时出现膝关节内侧的疼痛和弹响，则说明内侧半月板中1/3的损伤。如查外侧半月板，先极度屈曲膝关节，内旋患侧足并同时施以外翻应力，如出现外侧关节间隙的疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3的损伤，然后逐渐伸直膝关节，如屈膝90°时出现膝关节外侧的疼痛和弹响，则说明外侧半月板中1/3的损伤。Mcmurray试验注意：对陈旧性损伤特异性高，对急性损伤特异性低对内侧半月板敏感性高，对外侧半月板敏感性底在内外侧的鉴别方面准确率为85%不能检查半月板前角损伤前后抽屉试验

前抽屉试验屈膝90°，检查者坐于患侧足上以使其固定，双手抱小腿近段向前牵拉，观察胫骨向前移位程度，分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。内旋位→前交叉韧带，外侧韧带结构中立位→前交叉韧带外旋位→前交叉韧带，内侧韧带结构前抽屉试验三个缺点：对于急性损伤患者因关节内血肿而不能屈膝检查由于半月板后角于股骨髁后的阻挡而易出现假阴性由于阻滞结构较多，无法分辨软性和硬性终止点后抽屉试验方法同前抽屉试验，只是双手将小腿近段向后推移。内旋位→后交叉韧带，内侧韧带结构中立位→后交叉韧带外旋位→后交叉韧带，外侧韧带结构*后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。Lachman试验Lachma试验是屈膝30°的前抽屉试验，有三种不同检查法：对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段，在患者仰卧位即可进行检查；对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大腿进行检查；如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患者坐于检查台边，屈膝约30°，检查者用双膝部固定患侧足，双手抱小腿近段进行检查。在检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查韧带的终止点。前交叉韧带的终止点可以分为硬性、软性两类。这三种方法以前两种最为准确。KT-1000检查前交叉韧带急性损伤时可以检查，由于无半月板的干扰敏感性明显提高，可以检查韧带的终止点。大腿周径差别检查部位：髌骨近侧四横指，双侧对比检查结果：受股内侧肌影响最大股内侧肌萎缩情况是了解膝关节病变程度的敏感指标腘绳肌紧张度和伸膝抗阻试验

腘绳肌紧张度伸膝抗阻试验伸膝装置的劳损髌股关节退变长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足和半膜肌止点症状，常与膝关节内症状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于鉴别。股四头肌紧张度和屈膝抗阻试验

股四头肌紧张度俯卧位，极度屈曲膝关