事故调查与根源分析如何开展事故调查

2025/8/9事故调查与根源分析--如何开展事故调查第二篇如何开展调查3.六大步骤全过程有备无患事故现场控制4.如何收集证据4P证据人证与面谈技巧物证照片与图片文件证据何时结束5.重建时间事件链证据收集卡时间事件链事件和状态分析图6.识别关键起因关键起因的三个条件事件和状态图分析其他分析方法VersionSlide2August20253六大步骤——3.1全过程VersionSlide3August2025第一阶段：调查阶段

第1步：收集证据第2步：找出关键起因第二阶段：分析阶段第3步：根源分析（直接、间接和系统原因）第4步：确定整改建议第三阶段：整改阶段第5步：完成事故调查与根源分析报告第6步：跟踪整改进展根源分析ootcauseR3.2有备无患VersionSlide4August2025企业应制定系统的管理要求与程序或指南，以便在意外事故发生时，立即着手调查。系统的事故调查管理要求1.书面的事故调查要求关于事故报告程序、事故调查目的和事故调查程序的方针、政策、或指南。2.应急响应计划于培训所有的生产厂区或设施都应制定应急响应计划，并提供必要的应急响应培训，为应急响应工作做准备，以防止事故损失的进一步扩大。3.事故调查程序和培训对所有员工进行如何报告事故和险情的培训。参与事故调查的成员和监督管理人员应该接受事故调查与根源分析的技术培训。4.事故调查工具包配备事故调查工具包，为调查人员开展调查提供工具和设备。它的组成可以从一个简单的表格和一部相机到全面的工具和设备配置。事故调查工具包可以让调查人员能够在发生事故时，就能利用全部工具和设备立即着手调查。3.3事故现场控制VersionSlide5August2025事故调查工具包调查工具警示胶带警示锥标卷尺手电筒标签胶袋镊子手套（乳胶和工作手套）个人防护用品（安全帽、安全眼镜、眼罩、安全带等）放大镜管理和记录工具相机或摄像机方格纸、铅笔、彩笔计算器证人目击者陈述记录表记事本和纸夹板证据收集卡公司常用的事故记录表格公司事故调查程序复印件手提电脑等（应根据企业的行业危害特点而准备）3.2有备无患VersionSlide6August20251）行动次序接到报告事故后。事故调查人员到达现场后的行动次序应该是：确保自身安全协助伤员救护保护现场和取证2）如何保护事故现场免遭干扰和污染？用警戒线隔离保护区现场拍照尽快与应急响应人员面谈评估证据画一张现场图4如何收集证据VersionSlide7August2025人证（PeopleEvidence）从某个人那里得到的证据，通常表现为某证人的申明，或从面谈中获得。物证（PhysicalEvidence）与事故有关的硬件和固体材料。照片或图片（PhotographorPictureEvidence）能够反应现场情形或物体相对位置的任何图形图像文件（PaperEvidence）任何类别的与事故有关的书面的文件证据类型（4P）4.2人证与面谈技巧VersionSlide8August2025事故调查涉及的人证包括：目击者、当事人及现场应急人员等。人证通常采取自我陈述或与之面谈询问的方式来收集。面谈技巧

与证人面谈过程可以划分为5个步骤，简称“PEACE”:P：计划与准备Plan&PrepareE：进入角色Engage&ExplainA：谈话主体内容AccountC：结束ClosureE：评估Evaluate4.2人证与面谈技巧VersionSlide9August2025P：计划与准备Plan&Prepare准备工作：考虑本次面谈的地点、时间、随行人员、内容等，确定与谁谭、何时谈、在哪里谈。时间：建议不要选择在刚上班时、快要下班时、午餐或午休时、刚休假回来等不利于面谈的时间点，控制时间长度。慎重选择面谈场所：最佳的地点是让面谈者感觉轻松自如。最糟糕的地方是在监督或老板的办公室，应尽量避免在会议室、单独的房间等会对证人产生心理影响的地点。事故现场作为面谈地点也可以。随行人员：尽量避免多个人同时与一个证人面谈，这会给证人以审问犯人的感觉。4.2人证与面谈技巧VersionSlide10August2025E：进入角色Engage&Explain告知为什么要与他们面谈：在自我介绍后，说明面谈的目的和介绍随行人员。让面谈者出在一个放松的环境，确保他们了解面谈的目的、事故调查的目的与意义。从一个开放式的提问而不是一个封闭式提问开始：以一个开放式提问开始，要让他们尽量详细地描述当时的情形。4.2人证与面谈技巧VersionSlide11August2025

A：谈话主体内容Account在面谈开始后，逐步进入谈话的主体。事先准备好要提问的核心内容。灵活运用开放式、封闭式和5W1H式的提问方式。

1）开放式提问：是一种让证人可以自由地用自己的语言来回答和解释的提问形式。例如：

提问：老张，这几天忙什么呢？

回答：我昨天……，前天……

技巧：用打招呼或开放式提问作为交谈的开始。4.2人证与面谈技巧VersionSlide12August2025

A：谈话主体内容Account

2）5W1H式提问：是管理工作中经常用到的提问方式。它对要结束问题的目的、对象、地点、时间、人员和方法提出一系列具体的问题，有助于调查人员了解当时的细节。这六个问题是：

WHY：为什么会这样？（目的）WHAT：您能否说说到底是怎么回事？（对象）WHERE：在上面地方？（地点）WHO：当时还有谁在场？（人员）HOW：这东西是怎样做出来的？（方法）技巧：利用5W1H式提问交替应用，以便了解当时的细节。4.2人证与面谈技巧VersionSlide13August2025

A：谈话主体内容Account

3）封闭式提问：是限于在几个固定选项中选择的提问方式，简单的“是”或者“不是”就可以回答大多数封闭式提问。例如：

提问：您吃饭了吗？

回答：吃了

但是，在哪里吃的？吃的什么菜？和谁一起吃？什么时候吃的？这些信息都不知道。技巧：利用封闭式提问来再次确认关键细节。例如：您确定吗？4.2人证与面谈技巧VersionSlide14August20254）漏斗式提问技巧：上午9:00-12:00中午12:00-13:30下午13:30-17:30

以打招呼或开放式提问开始，划分时段，了解概况。提问：张师傅您昨天在忙什么呢？针对具体时段，进行开放式提问，引入正题。提问：张师傅那您昨天上午10点在忙什么事？针对具体事情进行5W1H式提问，了解细节，穷追不舍。提问：那您当时和谁在一起？在什么地方？针对每个细节，利用封闭式提问，再次确认，澄清疑团。提问：张师傅您真的看到啦？是不是？针对不同时段，重复类似提问技巧4.2人证与面谈技巧VersionSlide15August2025调查人员在与证人面谈的过程中，应避免下列性质的提问：引导性提问：如在交通事故中询问司机：“你当时的速度有多快？”（很明显，你在怀疑他的车速。可以换一种提问方式：您能否描述一下当时车辆行驶的状况）声明性提问：有时候调查人员会这样发问：“由于你车速太快导致了这次事故，是不是？”（您到底是调查提问还是在判决？）假设性提问：调查人员避免在提问的过程中提出假设，如：“如果你当时车速在40公里/小时以下，事故就不会发生。”（这不是在提问，而是在讲解答案）4.2人证与面谈技巧VersionSlide16August2025面谈练习：面谈是一门技巧，而且每次面谈都不同，最好的提高方法是经常练习。下表列出了一些常用相关面谈技巧：建立沟通说明面谈的目的说明事故调查的目的不是责备人不要匆匆忙忙开始面谈提问方式友好而专业不要以封闭式的问题开始让面谈者感觉到他或她是事故调查过程中的重要部分不要定论、生气、反驳或建议获取面谈者的工作职位、履历、教育程度、接受过的培训等信息提问相机或摄像机提开放式问题，以尽可能多地获得面谈者对事故的看法具体的、有准备地提问从每次事件中，获取明确的时间和日期您认为是什么导致了事故？怎样可以预防事故的发生？以积极的口气结束面谈真诚致谢4.2人证与面谈技巧VersionSlide17August2025

C：结束Closure记录和重复重要信息：与证人确认以保证正确地记录面谈者提供的各种信息。必要时，可以要求证人对面谈的记录签字确认。面次面谈结尾，以一个肯定的口气结束面谈，并感谢他们为事故调查付出的时间和提供的协助。询问他们为什么导致了事故和如何防止事故发生：事故的调查阶段是收集证据和事实而不是得出结论，让面谈者分析可能的原因和建议预防措施是一个很好的方法。取得联络信息：记录和保存他们的联络电话、电子邮件地址和住址等，便于下一步可能跟进改进行动。4.2人证与面谈技巧VersionSlide18August2025

E：评估Evaluate不要让面谈带有偏见，但又必须鉴别真是与谎言：多数人事诚实面对，也有撒谎的情形。在面谈结束后，还应分析和区别真实与谎言，分析信息的有效性。评估分析：面谈结束后应及时评估所有取得的信息。对于有疑问的地方可以采用再次面谈，或寻找其他证人进行针对性提问验证。4.3物证VersionSlide19August2025物证可以分成3类：直接证据、测试证据和部件证据。直接证据：包括通过观察现场，比如电源开关是开还是关，收集而来的信息。测试证据：必须在实验室进行分析，例如，假如因一根钢梁折断而引起了事故，实验室测试可以得出钢梁折断是否存在质量问题。部件证据：是被分成片或打破的物体组成部件。为了确定事故是如何发生，必须重新拼凑成原来的样式。在调查飞机坠毁、汽车爆炸和其他成散落碎片的事故时经常要收集拼凑和组合这类证据。4.3物证——物证收集技巧VersionSlide20August2025应该检查现场的所有物证，包括设备、工具、电源、碎片、个人防护用品和衣服等。检查事故涉及的设备、工具、碎片和固体物体，确定它们的位置和故障点。使用方格纸描绘现场草图，注意设备和工具的位置。在对每个证据进行分析时，注意裂隙、凹痕、破碎的零件、瑕疵、缺陷，做一份机器零件的详细清单。如果缺少专业知识，找相关技术人员或专家进行咨询。测量和记录物证碎片之间的距离，分析当时的相关位置与速度。如果涉及到人员伤亡，在收集证据是应采取防护措施，避免与血液或体液相接触。注意现场衣服或个人防护用品的损坏，分析是否缺少某种个人防护用品或防护装备。4.4照片与图片证据VersionSlide21August2025照片有时不被考虑作为事故的证据，但却是事故调查的一个重要部分。可以指定公司里专门的人在事故现场拍照。照片质量非常重要，少量的好照片胜过大量的差照片，但是必须拍摄足够的照片，以便不在事故现场的人可以了解事故的发生场景。在移动事故现场的任何东西之前拍照，在将物体移动前、移动期间和移动之后可以进行录像。这样做对揭示控制、分离、系统故障信息等方面很有帮助。确保将要移动和可能最终会消失的物体拍摄下来，比如：轮脐痕迹、脚印和泄漏痕迹等。照片/图片技巧确保掐一些“大场景照片”即能显示整个事故现场，这对展现事故中环境和人与设备之间的关系和距离非常有利。如果照片的目的是展现关系，那么照片里应包括一些参考物。如参考物可为小尺子或一支钢笔，对于大目标可以一个人站立在目标旁边。每张照片至少应包含编号、拍照目标或目的、拍照位置、拍摄方向和拍照时间等。4.5文件证据VersionSlide22August2025文件证据是4个‘P‟最不可能受损坏或污染的。从涉及事故现场或员工层面的工作程序和管理制度开始。再者，检查监督或者管理层面的培训记录、设备维护记录和事故记录。最后检查和分析上层管理文件，比如公司安全方针政策、审核和检验报告，在调查重大事故时，应对上诉文件机械能对比分析。备注：一般公司都可能拥有大量的文件，不必检查所有的程序、文件或电子邮件，像大海捞针般筛选。应合理利用文件证据，根据需要检查相关的文件证据。4.6何时结束收集证据VersionSlide23August2025结束收集证据的时间是根据事故的复杂程度而变化的。证据收集应该持续到有足够的信息足以证明事故中时间事件发生顺序、确定起因和制订整改方案为止。许多事故中，似乎永远不能确定是否找到事实与真相，但是在一定的时候，必须停止收集证据，外始着手事故分析并确定整改方案。

大多数事故调查中，证据收集持续到确定了事故时间发生的时间顺序为止。分析技术常用于确定起因和整改方案。然而，如果发现仍需要其他证据，必要的时候还应重新收集和补充证据。VersionSlide24August20255重建时间事件链VersionSlide25August2025进行重大事故调查的关键步骤之一是记录整理时间事件顺序（简称“时间事件链”）。整理时间事件顺序的最好方法之一是应用事件和状态分析，找出关键起因（或称“关键因素”）。在事件和状态分析过程中应遵循以下几个基本步骤：利用证据收集卡整理证据。重建时间事件链制作事件和状态分析图找出关键起因（即：关键事件或状态）特别是“事件和状态分析”，将有助于确定事故中事件发生的顺序。通过分析事件和状态出现的先后顺序，检验现有的证据是否恢复事故当时的场景和细节。5.1证据收集卡VersionSlide26August2025通常，调查人员利用“证据收集卡”，用简单的句子描述事件或状态（比如“李平搬动了梯子”）。常见的证据收集卡如下图所示：证据收集卡调查人王建国发生地点某平台编号031信息来源目击者张少林事件开始时间2009年10月2日上午9:00位置中层甲板事件或状态的简短描述生产操作员在打开1号生产分离器时，扳手掉落到中层甲板。

（注意：以陈述的语气，简要描述事实，此时不要添加个人判断）其他说明下层甲板当时有承包商在作业证据收集卡的分类：事件卡、状态卡、事故卡。5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide27August2025随着事故调查的展开，收集了越来越多的关于事故的信息。对事件和状态分析提供了一个工具：按时间先后顺序分类编排信息，建立时间事件链，将事件和状态列成图。下图是常见的、最简单的事件和状态分析图示。图5.2事件和状态分析状态状态事件1事件2事件3事件4事故状态时间图5.3同时发生的时间事件链状态事件1事件2事件3事件4事故次要事件链状态主要事件链事件2A事件3A5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide28August2025电子图当您将完成后的草图编成电子文件时，也可以形状或颜色进行区分。图5.4典型的事件、状态和事故卡/图分类5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide29August2025事故案例

受伤：一位员工从梯子上掉下，摔断了胳膊并且造成轻微脑震荡时间：2005年8月29日上午7:45地点：仓库事故描述：李平，最近提升的仓库监督，正在根据新的“消防安全要求”安装一个新的疏散出口标志。在最近的仓库扩建中，新建了一排仓库。最近，消防局在验收检查中提出了这个问题，李平想尽快整改完成。早上上班时间之前，李平到达了现场准备安装标志，而夜班工作人员仍在将货物用叉车堆放到货架上。他将梯子架在两行货架之间靠近走廊拐角处，然后爬上梯子，站在梯子顶层踏板上正在安装安全标志。此时，一辆叉车从走廊拐角转过来，撞到了梯子。李平从梯子上掉下，胳膊和头部受伤。叉车司机没有受伤，他立即报告了监督和医疗人员。李平说，当时他看到叉车速度很快。5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide30August2025根据“证据收集卡”整理“时间事件链”，可以在白板上、墙壁或布台上先整理草图，再利用计算机或软件作最终整理。图5.5时间事件链分析草图5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide31August2025图5.6利用证据收集卡整理时间事件链5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide32August2025图5.7利用不同颜色的证据收集卡整理时间事件链5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide33August2025时间事件其他说明信息来源2005年8月6日新仓库建成缺少仓库监督工程部记录2005年8月23日李平被提升为新仓库监督第一次就任监督岗位人事部2005年8月28日消防验收检查安全标志问题新走廊没有应急疏散标志安全部记录2005年8月29日7:35李平早上到达现场正常上班早上8点开始李平2005年8月29日7:41李平找到了一把梯子事先没有工作安排李平2005年8月29日7:43李平将梯子架在走廊拐角没有与当时的夜班监督沟通现场查看位置2005年8月29日7:44李平在梯子的顶级踏板上安装标志没有做安全分析，没有在梯子周围拉起警示围栏李平2005年8月29日7:44叉车司机装载一批货物叉车司机运的最后一批货物，很难看到前面的道路现场查看2005年8月29日7:45叉车在啊通道拐角处拐弯叉车驾驶速度太快分析2005年8月29日7:45叉车撞到梯子叉车没有任何警示标志现场查看2005年8月29日7:45李平从梯子上掉下摔伤叉车司机小王立即拉响应急警报叉车司机小王2005年8月29日7:48叉车司机立即报医务人员急救应急救援过程及时很好李平表时间事件链5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide34August2025缺少仓库监督第一次就任监督岗位走廊没有应急疏散标志正常上班早上8点没有工作安排没有考虑是否安全没有与夜班监督沟通没有做安全分析非例行工作—没有培训没有在梯子周围拉警示带试图返回准备交接班在拐弯处没有警示路锥驾驶速度太快货物装载比平时多很难看到前面的道路叉车司机运的最后一批货物新仓库建成05/08/06李平提升为仓库监督05/08/23消防验收检查安全标志问题05/08/28李平早上到达现场7:3505/08/29李平找到一把梯子7:4105/08/29李平将梯子架在走廊拐角7:4305/08/29李平在梯子顶级踏板上安装标志7:44叉车司机转载一批货物7:4405/08/29叉车在通道拐角处拐弯7:4505/08/29应急救援及时到位没有任何警示标志叉车司机立即报医务人员急救7:48叉车撞到梯子7:4505/08/29李平从梯子上掉下来摔伤7:4505/08/29图5.8事件和状态分析图5.2时间事件链及事件和状态分析图VersionSlide35August2025“时间事件链（表）”和“事件和状态分析图”的主要作用：对事故中的事件和状态按时间分解对事实的确认和验证找出时间事件链中存在的缺口识别和找出事故的多重原因避免仅靠记忆来整理资料有助于完成书面报告6识别关键起因VersionSlide36August20256.1关键起因的三个条件接下来要做的工作非常关键，那就是要在时间事件链中识别那些“关键起因”。关键起因可以是“事件”或“状态”。判别某个事件或状态是否为关键起因，有三个条件：是负面“事件”或意料之外的“状态”，影响事故的进展如果该事件或状态不存在，事故可以消除或减少损失程度该事件或状态是已识别的时间事件链中的一个环节事件：事件是行动或者在某项活动中发生的事情，可以是正面的或反面的。如监督人员对员工的一个督促电话、某项动作或者某项工作安排等。状态：是指与事故有关的环境条件，如：操作条件压力、温度、天气、设备状况、作业场所等。6识别关键起因VersionSlide37August20256.2应用事件和状态图分析图6.1事件和状态分析