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文档简介

PAGE5PAGE4编号：市（县）建安字(20)第号河南省建设工程安全施工措施审查备案表工程名称：工程地址：建设单位(盖章)：监理单位（盖章）：施工单位（盖章）：河南省建设厅监制年月日

一、基本情况工程名称工程地址结构层数建筑面积（规模）造价开工时间竣工时间建设单位项目负责人电话勘察单位资质等级单位负责人电话设计单位资质等级单位负责人电话监理单位资质等级总监理工程师电话施工单位资质等级项目经理电话安全生产许可证号备注

五、建设单位项目负责人及安全管理人员名单序号姓名性别年龄职务电话六、工程监理单位人员名单序号姓名性别年龄职务资格证号电话1七、起重机械设备及施工机具一览表序号设备名称规格型号台数生产厂家生产许可证号产品合格证号检测报告安全状况建设单位意见（盖章）项目负责人签字：年月日监理单位意见（盖章）总监理工程师签字：年月日施工企业意见（盖章）企业法人签字：年月日建委（建设局）安全

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