第16章 肿 瘤课件

第十七章肿瘤临床肿瘤学的发展史

关于肿瘤，有文字记载即有肿瘤的叙述，早在中国的殷朝甲骨文即有“瘤”字出现，《黄帝内经》这一书中即有不少肿瘤疾病的记载，如“乳岩”等。而“癌”字的最早出现是在中国宋代（１１７１年）东轩居士的《卫济室书》这一部论著中。在西方国家cancer（癌）这单词的出现较medicne（医学）为早，cancer这单词的来源是源于crab（蟹）。而科学的肿瘤学的建立是基于１９世纪显微镜出现以后，随着病理学的发展而发展，现代治疗肿瘤的三大法宝，即手术、化疗、放疗均建立于１９世纪末及２０世纪初。就手术而言，在我国古代即有简单的肿瘤手术，如三国时代的华佗（发明华佗麻沸散）就能进行一些体表肿瘤的切除。在西方国家：１８０９年mcdowell行卵巢肿瘤切除术１８８１年billroth行胃癌切除术１８９０年halstead行乳癌根治术１９０８年miles行腹会阴直肠癌切除术１９３５年whipple行胰腺肿瘤的胰十二指肠切除术就放疗而言：curie发现镭元素，并于２０世纪初应用于临床。就化疗而言，砷剂最早应用于治疗白血病。概念肿瘤是机体中正常细胞，在不同的始动与促进因素长期作用下，所产生的增生与异常分化所形成的新生物。特点：①不因病因消除而停止增生；②不受生理调节；③破坏正常组织和器官；④成为目前死亡常见原因之一。流行病学恶性肿瘤为男性第二位死因，女性第三位死因。

肝癌乳腺癌乳腺囊性肉瘤结肠癌肿瘤的分类

良性肿瘤

根据肿瘤的生物学行为分为恶性肿瘤

临界性或交界性肿瘤

但是还有一些恶性肿瘤仍没用“癌”或“病”如白血病，精原细胞瘤等。

来源于上皮组织者称为癌来源于间叶组织者称为肉瘤交界性肿瘤（或临界性肿瘤）：形态上属于良性，但呈浸润性生长、治疗后易复发，从生物行为上显示为良性与恶性之间。

（腮腺混合瘤，粘膜乳头状瘤，包膜不完整的纤维瘤。）肿瘤的病因恶性肿瘤病因尚未完全了解。只是从流行病学调查研究，实验及临床观察发现环境与行为对人类恶性肿瘤发生有重要影响。环境因素

化学因素：烷化剂、多环芳香类化合物，氨基偶氮类、亚硝胺类、及其它重金属。物理因素：电离辐射、紫外线、石棉纤维，滑石粉。生物因素：主要为病毒病因：EB病毒→鼻咽癌；单纯疱疹病毒，乳头状瘤病毒→宫颈癌；乙肝病毒与肝癌。机体因素

遗传因素：遗传易感性：乳腺癌、胃癌内分泌因素：雌激素→子宫内膜癌；雌激素、催乳素→乳腺癌免疫因素：如丙种球蛋白缺乏→白血病其他方面因素：营养、微量元素、精神因素病理及分子事件1.恶性肿瘤的发生发展过程三个阶段:

癌前病变—10y—

原位癌

——3-5y

浸润癌（进展期）—3m-1y—

死亡。

癌前病变：萎缩性胃炎、粘膜白斑、交界痣等2.肿瘤细胞增殖周期：①癌基因激活、生长因子过度表达。②细胞凋亡程序丢失，细胞无序增殖。恶性肿瘤的转移(1)直接蔓延：如直肠癌、子宫颈癌侵及骨盆壁。(2)淋巴道转移：如乳腺癌的腋窝或锁骨上窝转移。区域性、跳跃式、桔皮样变(3)种植性转移：如胃癌的盆腔转移。(4)血道转移：如肠癌的肝转移、肺转移等。门V系统

肝，四肢肉瘤

体循环

肺，肺Ca

动脉系统

全身（骨、脑）临床表现肿瘤性质、发生组织、所在部位以及发展程度决定临床表现。一般早期多无明显症状

局部表现

肿块疼痛溃疡出血梗阻转移症状

全身症状

良性及早期恶性肿瘤多无明显的全身症状，但有一些肿瘤如嗜铬细胞瘤、胰岛细胞瘤早期就有高血压、低血糖等，但肿瘤发展到一定时期就有贫血、低热、消瘦、乏力、食欲不振等症状，到了晚期可出现感染出血、恶病质等。肝癌晚期恶病质诊断目的在于确定肿瘤是否存在，肿瘤部位、肿瘤性质、肿瘤范围、大小与周围脏器官相应关系，有无淋巴及远处转移。（一）病史①年龄：儿童多为胚胎性肿瘤、白血病；青少年多为肉瘤。②病程：良性病程长，恶性病程短。③个人史及过去史：癌前病变，生活行为习惯、职业、家族史。（二）体格检查1、肿块的部位：相同部位有不同肿瘤来源组织2、肿瘤的性状：大小、外形、质地、表面温度、边界、活动度、血管分布。3、区域淋巴结或转移灶的检查(三)实验室检查：

1、常规检查：三大常规(bloodurinestool)

可以发现：贫血、幼稚WBC、潜血(++)、血尿、Bence-Jonesprotein→多发性骨髓瘤肿瘤标志物检测肿瘤标志物：指表达或表达水平与肿瘤相关的分子，如蛋白质、酶、RNA、DNA。肿瘤标志物临床意义肿瘤标志物的生物学基础是基因异常改变的表型，其意义在于：1、对原发肿瘤的发现及探测；2、肿瘤高危人群的筛查；3、肿瘤复发与转移的监测；4、肿瘤的鉴别诊断；5、肿瘤治疗疗效观察；6、预后判断以及用于分子显像影像学检查

1、X线：(1)透视平片——如肺癌、骨肉瘤钼靶X线——乳腺肿瘤(2)造影检查：应用对比剂(钡剂或气钡)、器官造影、血管造影。右肺癌骨肉瘤钼靶X线——乳腺癌肝动脉介入造影2、CT：通过平扫.增强（动脉期.静脉期.实质期）显像，根据显示的密度及CT值，以判断肿块的性质，用于颅内肿瘤，实质性器官肿瘤，实质性肿块及淋巴结肿大等的诊断和鉴别诊断．平扫期动脉期静脉期1.小肝癌平扫及双期CT扫描平扫2.结节型肝癌动脉期门脉期平扫3.巨块型肝癌动脉期门脉期3、超声显像：B超、安全简便无损伤。利用正常组织与病变组织对声抗阻的不同，产生超声反射波显像作诊断，有助于了解肿瘤的部位.性质.范围．超声介入.超声引导.彩色B超的应用．4、放射性核素显像：

正常亲和——肿瘤处缺损：甲状腺扫描。

肿瘤亲和——肿瘤处聚积：肝癌的核素扫描PET-CT（正电子发射型计算机断层扫描）：以正电子核素标记为示踪剂，通过正电子产生的γ光子，重建出示踪剂在体内的断层图像。其示踪剂为人体组织基本元素，在肿瘤学诊断应用最多的为氟化脱氧葡萄糖，能反映组织对葡萄糖利用率的变化和差异，为一项无创，动态，定量，分子水平三维活体生化显像技术。5、核磁共振(MRI）利用人体内大量存在的氢原子核中的质子在强磁场下，激发氢质子共振，产生电磁波，空间定位，形成MRI图象。肝转移癌T1加权肝转移癌T2加权内镜检查

应用金属或纤维光导直接观察空腔器官、胸、腹腔以及纵隔。优势：直观、可取组织或细胞行病理学诊断，可进行治疗(肠息肉镜下切除、支架放置)。胃底贲门癌胃窦幽门癌升结肠癌直肠癌病理形态学检查是目前确定肿瘤的直接而可靠依据。

方法：

细胞学：体液中脱落细胞、粘膜刷片、细针穿刺等。

病理组织学：手术切除、穿刺、术中快速等。肿瘤分期：

目的：合理制定治疗方案、正确评价治疗效果、判断预后。

TTumorT1-T4TNMNNodeN0-2MMetastasisM0-1cTNM、sTNM、pTNM

一级预防：消除或减少致癌因素，防止癌症发生。需长期大量工作。

目的：肿瘤发病率下降。二级预防：三早(早期发现、早期诊断、早期治疗）。

目的：死亡率下降。三级预防：康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。(三阶止痛法)。预防一级预防：消除或减少致癌因素，防止癌症发生。需长期大量工作。

目的：减少肿瘤的发病率。二级预防：三早(早期发现、早期诊断、早期治疗）。

目的：降低肿瘤的死亡率。三级预防：康复，提高生存质量，减轻痛苦，延长生命。。三级止痛阶梯治疗轻度疼痛：非吗啡类，如布洛芬、消炎痛、去痛片中度疼痛：弱吗啡类，如路盖克、可待因重度疼痛：强吗啡类，如吗啡、杜冷丁、美菲康基本原则：（1）按阶梯给药；（2）从小剂量开始，视效果渐增量；（3）口服为主，或直肠给药，最后注射给药；（4）定期给药。治疗方法：手术、放射线治疗、抗癌药物化疗、中医中药及免疫、基因治疗等。良性肿瘤及交界性肿瘤——手术切除为主。恶性肿瘤——综合治疗三个观念：

三早观念：如癌前病变的诊断、治疗，早期癌的发现治疗。

整体观念：综合治疗，序贯疗法。

无癌观念：检查治疗中的无癌观念，根治性手术。(一)手术治疗：最有效的治疗方法(实体瘤)外科治疗原则：１）术前对肿瘤进行正确的分析，估计手术切除的可能性，判断是根治性还是姑息性手术．２）在达到根治的前提下，尽量使外形和功能达到正常．３）术后选择最佳的综合治疗方案，提高生存率．４）对晚期肿瘤患者，可行姑息手术，改善生活质量，延长生存期．

恶性肿瘤的治疗原则（实体瘤）

I期以手术治疗为主II期以局部治疗为主，辅以放、化疗III期综合治疗，手术前后的放、化疗IV期全身治疗为主，辅以局部对症治疗手术治疗

根治手术：包括原发癌所在器官的部分或全部，连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。扩大根治术：在原根治范围基础上适当切除附近器官及区域淋巴结。对症手术或姑息手术：以手术解除或缓解症状。预防性手术：如黑痣的切除诊断性手术：如淋巴结活检重建或康复手术：如乳癌改良根治术后乳腺成形术局部晚期乳腺癌化疗后肿瘤缩小肿瘤切除后乳腺癌术后转移皮瓣抗癌药物疗法（化疗）

可治愈：绒毛膜上皮癌、睾丸精原细胞瘤、急淋等。

部分可获长期缓解：淋巴瘤、颗粒细胞白血病、乳癌。

化疗只能杀灭一定百分比的肿瘤——即使杀灭肿瘤细胞的99.99%,只要残留有活的肿瘤细胞，意味着停药后仍有复发的可能。多种药物的合理应用是控制复发的可能途径。按作用原理可分为：①细胞毒素类药物：烷化剂类，由其氮芥基团作用于DNA、RNA、酶及蛋白质，导致细胞死亡。如CTX、氮芥、马利兰等。②抗代谢类药物：对核酸代谢物与酶结合反应有相互竞争作用，影响与阻断核酸合成。如5-Fu、MTX等。③抗生素类：MMC、ADM、平阳霉素、博莱霉素等。④生物碱类：主要为干扰细胞内纺锤体的形成，使细胞停留在有丝分裂中期。如VCR、喜树碱、秋水仙碱。⑤激素类：能改变内环境进而影响肿瘤生长。如乙烯雌酚、丙酸睾丸酮、甲状腺素、强的松等。⑥其它：金属类——顺铂。给药方式：静脉滴注或口服或肌注或腔内注射

3-4周1次，或每周1-2次，4-5周为一疗程化疗副作用：①骨髓抑制：WBC、Pt下降②消化道反应③头发脱落、血尿、周围神经炎症状④免疫力↓→细菌或真菌感染。肝癌介入术前CT肝癌介入术前造影肝癌介入术中摄片介入术后复查CT放射治疗（放疗）

①光子类②粒子类各种肿瘤对放射敏感性：高度敏感：淋巴造血系统肿瘤、性腺肿瘤、多发性骨髓癌等低分化肿瘤；中度敏感：鳞状上皮癌——部分未分化癌、宫颈癌、鼻咽癌、乳癌。低敏感：胃肠道癌等