中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）要点解读课件

中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）要点解读摘要随着我国老龄化进程的加速，老年糖尿病的患病率显著上升。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》的发布，为临床医生提供了全面、科学且具针对性的诊疗指导。本文对该指南的核心要点进行深入解读，包括老年糖尿病的定义、流行病学特征、特点、诊断、综合评估、治疗目标与策略、药物治疗选择、血糖监测、并发症与合并症管理以及患者教育等方面，旨在帮助临床医生更好地理解和应用指南，提升老年糖尿病的诊疗水平，改善患者的临床结局和生活质量。一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响患者的健康和生活质量。老年人群作为糖尿病的高发群体，其糖尿病的诊疗具有特殊性和复杂性。我国老龄化程度的不断加深，使得老年糖尿病患者数量日益增多，对其进行规范化、个体化的诊疗显得尤为重要。《中国老年糖尿病诊疗指南（2024版）》在《中国老年糖尿病诊疗指南（2021年版）》的基础上，结合国内外最新的循证医学证据、新的治疗理念、新型药物及治疗技术，进行了更新和优化，为临床医生提供了更具操作性和实用性的指导。深入解读该指南的要点，有助于临床医生更好地管理老年糖尿病患者，降低糖尿病相关并发症的发生风险，提高患者的生活质量和预期寿命。二、老年糖尿病的定义与流行病学2.1定义老年糖尿病指年龄≥60岁（世界卫生组织标准≥65岁）的糖尿病患者，涵盖60岁及以前和60岁以后诊断的病例。这一定义明确了老年糖尿病的范畴，提醒临床医生在诊疗过程中关注老年患者的特殊情况。2.2流行病学我国老年糖尿病患病率居高不下，且呈上升趋势。进入老年期后，新发糖尿病人群不断增加，既往诊断糖尿病人群随年龄增长也进入老年行列，同时老年糖尿病前期人群也显著增多。庞大的老年糖尿病患者群体给医疗保健系统带来了沉重负担，也凸显了加强老年糖尿病规范化管理的紧迫性。根据相关研究，2020年发表的一项关于中国大陆人群的大型横断面研究结果显示，依据美国糖尿病学会2018年糖尿病诊断标准，60-69岁糖尿病患病率为28.8%，糖尿病前期患病率为47.8%，在>70岁的人群中糖尿病患病率为31.8%，糖尿病前期的患病率为47.6%；与其他年龄段相比，60岁以上年龄段的糖尿病患病率及糖尿病前期患病率均最高；在性别方面，老年女性糖尿病患病率高于男性。老年人是多种慢性疾病的易发人群，老年T2DM患者合并高血压和（或）血脂异常的比例高达79%。三、老年糖尿病的特点3.1类型与异质性2型糖尿病（T2DM）是老年糖尿病的主要类型。老年糖尿病患者异质性极大，在患病年龄、病程、身体基础健康状况、各脏器和系统功能、并发症与合并症、合并用药情况、经济状况及医疗支持、治疗意愿、预期寿命等方面存在显著差异。这种异质性要求临床医生在诊疗过程中充分考虑每个患者的独特情况，制定个体化的治疗方案。例如，一位70岁的老年糖尿病患者，身体基础健康状况良好，无其他严重合并症，与一位80岁且合并多种慢性疾病、身体较为虚弱的老年糖尿病患者相比，其治疗方案可能会有很大不同。前者可能可以接受相对积极的降糖治疗，而后者则需要更加谨慎地选择药物和控制血糖目标，以避免低血糖等风险。3.2并发症与合并症-慢性并发症与合并症：60岁以前诊断的老年糖尿病患者通常糖尿病病程较长，合并糖尿病慢性并发症及合并症的比例高。常见的慢性并发症包括糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变、糖尿病神经病变等，合并症如高血压、血脂异常、心血管疾病等也较为常见。这些并发症和合并症相互影响，增加了治疗的难度和复杂性。糖尿病肾病可导致肾功能减退，影响药物的代谢和排泄，进而影响糖尿病的治疗效果；而高血压又会进一步加重糖尿病患者心血管疾病的发生风险。-急性并发症：老年糖尿病患者急性并发症症状往往不典型，容易误诊或漏诊。例如，糖尿病酮症酸中毒在老年患者中可能仅表现为精神萎靡、食欲不振等非特异性症状，而高渗高血糖综合征可能被误诊为脑血管意外。因此，临床医生需要提高警惕，仔细询问病史和进行全面的体格检查。当遇到老年患者出现不明原因的精神状态改变、脱水等情况时，应及时考虑到糖尿病急性并发症的可能，进行相关检查，如血糖、血酮体、电解质等检测，以明确诊断。-低血糖风险：老年糖尿病患者发生低血糖的风险增加，且对低血糖的耐受性差，更易发生无意识低血糖、夜间低血糖和严重低血糖，进而导致严重不良后果，如心律失常、心肌梗死、脑卒中等。这与老年患者肝肾功能减退、药物代谢减慢、进食不规律以及合并多种疾病影响血糖调节等因素有关。一些老年患者可能因为记忆力减退，忘记按时进食，或者在服用降糖药物后增加了运动量但未及时补充能量，从而导致低血糖的发生。因此，在治疗老年糖尿病患者时，应尽量选择低血糖风险较低的药物，并密切监测血糖，指导患者合理饮食和运动。-大血管病变：老年糖尿病患者常伴有动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素的聚集，如肥胖、血脂异常、高血压、高尿酸血症、高凝状态、高同型半胱氨酸血症等，心、脑、下肢血管等大血管病变的患病率高。ASCVD是老年糖尿病患者致残和致死的主要原因之一，因此对其危险因素的控制至关重要。对于合并ASCVD或高危因素的老年T2DM患者，应积极采取措施控制血糖、血压、血脂等，同时给予抗血小板、他汀类降脂等药物治疗，以降低心血管事件的发生风险。-其他合并症：老年糖尿病患者还易合并肿瘤、呼吸系统疾病和消化系统疾病等。这些合并症不仅影响患者的生活质量，还可能干扰糖尿病的治疗，需要临床医生综合考虑，制定全面的治疗计划。例如，老年糖尿病患者合并肿瘤时，在选择降糖药物时需要考虑药物与抗肿瘤药物之间的相互作用，以及药物对患者身体状况的影响。3.3功能与生活能力随着年龄的增长，老年糖尿病患者的日常生活能力下降，更容易出现运动伤、跌倒及骨折。这可能与糖尿病引起的神经病变、血管病变导致的感觉减退、平衡能力下降以及肌肉力量减弱等因素有关。因此，在治疗过程中，需要关注患者的功能状态，采取相应的预防措施，如进行适当的运动康复训练、改善居住环境等。可以为患者提供一些辅助器具，如拐杖、助行器等，帮助其提高行动的安全性；对患者居住的环境进行评估，去除可能导致跌倒的危险因素，如地面湿滑、障碍物过多等。3.4多重用药问题老年糖尿病患者常多病共存，需要服用多种治疗药物，这增加了药物间相互作用和不良反应的风险。例如，一些降糖药物与心血管药物、抗生素等合用时，可能会影响药物的疗效或增加低血糖等不良反应的发生几率。临床医生需要详细了解患者的用药情况，评估药物间的相互作用，优化治疗方案，避免不合理用药。在给老年糖尿病患者开具新的药物时，应仔细询问其正在服用的其他药物，查阅相关资料，了解药物之间的相互作用情况，必要时调整药物剂量或更换药物。四、诊断与评估4.1诊断标准老年糖尿病的诊断标准与一般成人糖尿病相同，即满足以下任意一项：有糖尿病典型症状（多饮、多食、多尿、体重下降）且随机血糖≥11.1mmol/L；空腹血糖≥7.0mmol/L；葡萄糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L；糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%。但对于老年患者，尤其是存在认知功能障碍或其他特殊情况的患者，诊断时需要综合考虑多种因素，避免误诊或漏诊。对于认知功能障碍的老年患者，可能无法准确描述糖尿病的典型症状，此时需要通过详细的病史询问、体格检查以及多次血糖检测等进行综合判断。4.2综合评估-健康状态评估：根据患者的合并症、认知状况、精神状态、日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力等多方面进行综合评估，将老年糖尿病患者的健康状态等级分为良好、中等和差3个等级。这一评估有助于医生全面了解患者的身体状况，为制定个体化的治疗、护理及康复策略提供依据。对于健康状态良好的老年糖尿病患者，可以采取相对积极的治疗措施，包括更严格的血糖控制目标和适当的运动锻炼等；而对于健康状态差的患者，则需要更加注重治疗的安全性，避免过度治疗带来的风险。-老年综合征筛查：对老年糖尿病患者应进行老年综合征的筛查，如衰弱、跌倒风险、营养不良、认知障碍等。这些老年综合征会影响患者的生活质量和治疗效果，早期发现并干预可以改善患者的预后。可以通过一些评估工具，如衰弱评估量表、跌倒风险评估量表等，对患者进行筛查，及时发现存在的问题，并采取相应的干预措施，如给予营养支持、康复训练等。-认知功能评估：对65岁以上的老年糖尿病患者在初诊时及以后每年的随访中，应进行轻度认知功能减退或痴呆的早期筛查。糖尿病与认知功能障碍密切相关，早期发现并采取措施可以延缓认知功能的恶化。常用的认知功能评估工具包括简易精神状态检查表（MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MoCA）等，通过这些工具可以对患者的认知功能进行全面评估，及时发现潜在的问题，并给予相应的治疗和干预，如控制血糖、血压、血脂，给予改善认知功能的药物等。-并发症与合并症评估：全面评估患者的糖尿病并发症（如糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等）和合并症（如高血压、心血管疾病、血脂异常等），了解其病情严重程度，以便制定针对性的治疗方案。对于糖尿病肾病患者，需要评估其肾功能、尿蛋白水平等，根据病情采取相应的治疗措施，如控制血糖、血压，减少蛋白质摄入，必要时使用肾保护药物等；对于合并高血压的患者，需要评估血压水平、血压波动情况以及是否存在靶器官损害等，选择合适的降压药物进行治疗。五、治疗目标与策略5.1治疗目标老年糖尿病的治疗目标是减少急、慢性并发症导致的伤残和死亡，改善生存质量，提高预期寿命。根据患者的健康综合评估结果和是否应用有低血糖风险的药物，制定个体化的血糖控制目标。对于健康状态良好的患者，血糖控制目标可相对严格；而对于健康状态较差或使用低血糖风险较高药物的患者，HbA1c控制目标应适当放宽，并设立明确的血糖控制目标下限，以降低低血糖发生风险。同时，血脂、血压的管理也应设置合理下限。一般来说，健康状态良好的老年糖尿病患者，HbA1c可控制在7.0%-7.5%；健康状态中等的患者，HbA1c可控制在7.5%-8.0%；健康状态差的患者，HbA1c可控制在8.0%-8.5%，但应避免血糖过高导致的症状和并发症。5.2治疗策略-生活方式干预：健康教育、合理饮食、安全有效的运动应贯穿老年糖尿病治疗的全程。生活方式干预是基础治疗，所有老年糖尿病患者均应接受个体化的生活方式指导。根据患者的身体状况、饮食习惯和运动能力，制定合理的饮食计划和运动方案，如控制总热量摄入，合理分配碳水化合物、蛋白质和脂肪的比例，适量进行有氧运动（如散步、太极拳等）。对于身体较为虚弱的老年患者，可以适当减少运动量和运动强度，但仍应鼓励其进行一些力所能及的活动，如室内慢走、简单的伸展运动等；在饮食方面，应根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食方案，同时注意饮食的规律性，避免暴饮暴食和过度节食。-药物治疗原则：生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗，并遵循以下原则：优先选择低血糖风险较低的药物；选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；权衡获益风险比，避免过度治疗；关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。在选择药物时，应充分考虑患者的个体情况，如一位合并有肾功能不全的老年糖尿病患者，应避免使用经肾脏排泄且对肾功能有影响的药物，可选择对肾功能影响较小的药物，如某些新型的降糖药物。六、药物治疗6.1口服降糖药物-二甲双胍：若无禁忌证，二甲双胍是老年糖尿病患者的一线首选用药。它通过抑制肝糖原输出、增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用来降低血糖，还具有减轻体重、改善血脂代谢等作用。但在使用时需注意其可能引起的胃肠道反应，以及在肾功能不全患者中的使用限制，定期监测肾功能。对于老年患者，尤其是肾功能有减退趋势的患者，应适当调整二甲双胍的剂量，避免药物在体内蓄积导致不良反应的发生。-二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）：DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性胰高糖素样肽-1（GLP-1）的水平，葡萄糖浓度依赖性地促进内源性胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，降低血糖。其降糖疗效确切，总体安全性良好，单独应用时一般不出现低血糖，对体重影响中性，胃肠道反应少，较适用于老年患者。例如瑞格列汀，作为国内首个自主研发的DPP-4i，有全新羧酸甲酯结构，对DPP-4的抑制活性强、选择特异性高，代谢由羧酸酯酶1（CES1）介导，不易受到CPY450代谢酶的影响，药物间相互作用少，用药方案灵活，可提高患者治疗的依从性。体外药效研究表明，瑞格列汀在DPP-4抑制活性上优于西格列汀，且对DPP-4的选择性分别是对DPP-8和DPP-9选择性的3263倍和9438倍，高于西格列汀，提示其相关不良反应发生风险更小。-α-糖苷酶抑制剂：通过抑制肠道α-糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收，降低餐后血糖。主要不良反应为胃肠道反应，如腹胀、腹泻等，适用于以碳水化合物为主要食物来源、餐后血糖升高的老年患者。使用时应从小剂量开始，逐渐增加剂量，以减少胃肠道不适。对于一些饮食习惯以米面等碳水化合物为主的老年患者，α-糖苷酶抑制剂是一种较为合适的选择，但在使用过程中需密切观察患者的胃肠道反应，如反应严重，可适当调整剂量或更换药物。-钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，增加尿糖排泄来降低血糖。除降糖作用外，还具有明确的心肾获益，可降低心血管事件风险和改善肾脏结局。常见不良反应包括生殖泌尿道感染、低血压、酮症酸中毒等。对于合并ASCVD或高危因素、心力衰竭（HF）或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，应首选SGLT2i。在使用过程中，需注意补充水分，预防低血压，定期监测肾功能和血酮体。一位合并有心力衰竭的老年糖尿病患者，使用SGLT2i不仅可以降低血糖，还能改善心脏功能，降低心力衰竭的再住院风险，但需注意监测血压和肾功能，避免出现低血压和肾功能损害等不良反应。6.2注射类降糖药物-胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：GLP-1RA通过激动GLP-1受体，促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌，延缓胃排空，降低食欲，从而降低血糖。同时具有减重、心血管保护等作用。常见不良反应为胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，多为一过性，随着治疗时间延长可逐渐减轻。对于合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者，若不能耐受SGLT2i，可选择有相应获益证据的GLP-1RA。对于一些无法耐受SGLT2i的老年糖尿病合并心血管疾病患者，GLP-1RA是一种有效的替代治疗药物，但在使用初期，需密切关注患者的胃肠道反应，给予相应的处理和指导，帮助患者度过适应期。-胰岛素：对于口服降糖药物血糖控制不佳或存在口服药禁忌证的老年患者，需启用胰岛素治疗。在选择胰岛素时，应根据患者的血糖特点、生活方式、身体状况等因素综合考虑，优先选择胰岛素类似物，因其更接近生理性胰岛素分泌模式，低血糖风险相对较低。基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂（FRC）首次被列为起始胰岛素治疗的一级推荐，LixiLan系列研究和DUAL系列研究验证了其对T2DM患者的有效性与安全性，在老年患者中也显示出良好的疗效和安全性，可改善血糖控制，减少低血糖风险，避免胰岛素治疗带来的体重增加等不良反应。对于一些生活不规律、难以严格按时进餐的老年糖尿病患者，使用基础胰岛素/GLP-1RA固定比例复方制剂可能更为合适，既能有效控制血糖，又能减少低血糖风险和体重增加的困扰，但需注意根据患者的血糖变化及时调整药物剂量。七、血糖监测7.1监测方法-自我血糖监测（SMBG）：指导患者正确使用血糖仪进行SMBG，包括空腹血糖、餐后血糖、睡前血糖等不同时间点的监测。根据患者的治疗方案和血糖控制情况，制定个性化的监测频率。对于病情稳定、血糖控制达标的老年患者，可每周监测2-4次血糖，重点关注空腹及餐后2小时血糖，以了解血糖的总体水平和餐后血糖波动情况。而对于使用胰岛素治疗、血糖波动较大或近期调整了治疗方案的患者，应增加监测次数，每天监测4-7次，涵盖空腹、三餐前、三餐后及睡前血糖，以便及时发现血糖的异常变化，为调整治疗方案提供依据。例如，一位使用胰岛素强化治疗的老年糖尿病患者，早餐前血糖经常偏高，通过增加夜间0点及凌晨3点的血糖监测，发现存在苏木杰现象，及时调整了胰岛素剂量，使血糖得到有效控制。-动态血糖监测（CGM）：对于血糖波动大、反复发生低血糖或无症状性低血糖、使用胰岛素治疗的老年患者，可考虑使用CGM。CGM能够连续、动态地监测血糖变化，提供24小时的血糖图谱，有助于发现隐匿性高血糖和低血糖，尤其是餐后高血糖和夜间无症状性低血糖。这些血糖异常情况可能在传统的SMBG中被遗漏，但却对患者的健康有着重要影响。通过CGM，医生可以更全面地了解患者的血糖波动规律，精准调整治疗方案。比如，对于一位经常出现夜间心慌、出汗但SMBG未发现明显低血糖的老年患者，佩戴CGM后发现夜间存在多次无症状性低血糖，调整治疗方案后，症状得到明显改善。不过，CGM费用相对较高，操作相对复杂，需要对患者进行充分的培训和指导，确保其正确使用设备，并能理解监测数据的意义。同时，在解读CGM数据时，医生也需要结合患者的具体情况，综合分析，避免过度解读或误读数据。-糖化血红蛋白（HbA1c）：HbA1c可反映过去2-3个月的平均血糖水平，是评估长期血糖控制的重要指标。对于老年糖尿病患者，一般建议每3个月检测一次HbA1c。当患者的血糖控制达标且稳定后，可适当延长检测间隔至每6-12个月一次。但需注意，某些情况可能会影响HbA1c的准确性，如贫血、血红蛋白病、近期输血等。在这些情况下，医生应结合其他血糖监测指标，如SMBG、CGM等，综合评估患者的血糖控制情况。例如，一位患有慢性贫血的老年糖尿病患者，其HbA1c不能准确反映血糖水平，此时通过频繁的SMBG和定期的CGM监测，为治疗提供了更可靠的依据。-糖化白蛋白（GA）：GA可反映患者近2-3周内的平均血糖水平，是评价患者短期血糖控制情况的良好指标，尤其适用于血糖波动较大或需要快速评估血糖控制效果的老年患者。当患者近期调整了治疗方案，或者出现了可能影响血糖的应激情况（如感染、手术等）时，检测GA有助于及时了解血糖的变化。GA的检测不受血红蛋白异常的影响，对于存在影响HbA1c准确性因素的患者，GA可作为补充检测指标。但GA也有其局限性，它受血清白蛋白更新速度的影响，在一些患有肝脏疾病、营养不良等导致血清白蛋白代谢异常的患者中，其准确性会受到一定程度的干扰。因此，在临床应用中，需结合患者的具体情况，合理选择和解读GA检测结果。7.2监测频率血糖监测频率应根据患者的健康状态、治疗方案和血糖控制情况进行个体化调整。除了上述根据病情和治疗方式确定的监测频率外，还需考虑患者的生活方式和自我管理能力。对于生活规律、自我管理能力较强的老年患者，在血糖控制稳定的情况下，可适当减少监测次数，但仍需定期进行复查，以确保血糖持续达标。而对于生活不规律、自我管理能力较差的患者，应加强血糖监测，必要时可增加监测的时间点和频率，如在特殊饮食、运动或情绪波动后，及时监测血糖，以便及时发现血糖异常并采取相应措施。此外，当患者出现身体不适、如感冒、腹泻等疾病时，血糖往往会发生波动，此时也应增加血糖监测次数，密切关注血糖变化，及时调整治疗方案，避免因血糖失控导致严重并发症。例如，一位老年糖尿病患者在感冒期间，食欲下降，自行减少了降糖药物的剂量，结果出现了血糖急剧升高，通过增加血糖监测次数，及时发现问题并调整了药物剂量，避免了病情进一步恶化。同时，对于使用新型降糖药物或新调整治疗方案的患者，在开始治疗的初期，应密切监测血糖，以便及时评估药物疗效和安全性，根据血糖变化及时调整药物剂量或治疗方案。一般来说，在开始新治疗的前2-4周内，可适当增加监测频率，待血糖稳定后，再逐渐调整至常规监测频率。八、并发症与合并症管理8.1糖尿病并发症管理-糖尿病肾病：糖尿病肾病是老年糖尿病常见且严重的微血管并发症之一，也是导致终末期肾病的主要原因。定期监测尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）和血肌酐是早期发现糖尿病肾病的关键。对于老年糖尿病患者，应至少每年进行一次UACR和血肌酐检测。若UACR持续高于30mg/g，或血肌酐升高，提示可能存在糖尿病肾病。一旦确诊糖尿病肾病，应积极采取综合治疗措施。严格控制血糖是基础，血糖控制目标应根据患者的具体情况个体化制定，一般建议HbA1c控制在7.0%-8.0%，以减少高血糖对肾脏的进一步损伤。同时，严格控制血压对于延缓糖尿病肾病的进展至关重要，血压控制目标一般为＜130/80mmHg，对于难以耐受的患者，可适当放宽至＜140/90mmHg。首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），这类药物不仅能有效降低血压，还具有独特的肾脏保护作用，可减少尿蛋白排泄，延缓肾功能恶化。但在使用过程中，需密切监测血肌酐、血钾等指标，避免出现高钾血症和肾功能急剧恶化等不良反应。此外，根据患者的肾功能情况，合理调整蛋白质摄入量，一般建议肾功能正常者，蛋白质摄入量为0.8-1.0g/（kg·d），以优质蛋白为主，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品等；当出现肾功能减退时，蛋白质摄入量应进一步减少至0.6-0.8g/（kg·d），并补充复方α-酮酸制剂，以维持氮平衡，减少含氮代谢产物的生成，减轻肾脏负担。同时，应避免使用肾毒性药物，如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等，以免加重肾脏损害。-糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是导致失明的重要原因。老年糖尿病患者应每年进行一次全面的眼底检查，包括视力检查、眼压测量、散瞳眼底检查等，以便早期发现视网膜病变。对于视力下降、视物模糊、眼前黑影飘动等症状的患者，应及时进行眼底检查，必要时进行眼底荧光血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）等检查，以明确病变程度和类型。糖尿病视网膜病变的治疗主要包括控制血糖、血压、血脂等基础治疗，以及针对视网膜病变的专科治疗。良好的血糖、血压、血脂控制可以延缓视网膜病变的进展，一般建议HbA1c控制在7.0%-7.5%，血压控制在＜130/80mmHg，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下。对于非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）患者，主要以控制危险因素和定期随访观察为主；当病变进展为增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）或出现黄斑水肿时，应及时进行激光光凝治疗、抗血管内皮生长因子（VEGF）治疗或玻璃体切割手术等专科治疗。激光光凝治疗是PDR的主要治疗方法，通过破坏视网膜缺血缺氧区，减少新生血管生成，从而防止视网膜病变进一步恶化；抗VEGF治疗主要用于治疗黄斑水肿和PDR，通过抑制VEGF的活性，减少血管渗漏和新生血管形成，改善视力；玻璃体切割手术则适用于严重的PDR、玻璃体积血长期不吸收、视网膜脱离等情况，通过清除玻璃体腔内的积血和增殖膜，解除对视网膜的牵拉，恢复视网膜的正常解剖结构和功能。同时，患者在日常生活中应注意保护眼睛，避免长时间用眼，定期进行眼部检查，及时发现并处理眼部问题。-糖尿病神经病变：糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一，可累及中枢神经和周围神经，其中以周围神经病变最为常见。其临床表现多样，主要包括肢体麻木、疼痛、感觉异常、肌力减退等，严重影响患者的生活质量。老年糖尿病患者应定期进行神经病变的筛查，可通过简单的神经系统体格检查，如踝反射、震动觉、温度觉、针刺觉等，以及神经传导速度测定、定量感觉测试等辅助检查，早期发现神经病变。糖尿病神经病变的治疗首先应积极控制血糖，这是预防和治疗神经病变的基础，血糖控制目标应个体化制定，一般建议HbA1c控制在7.0%-7.5%。同时，可给予营养神经药物，如甲钴胺、神经生长因子等，促进神经的修复和再生；改善微循环药物，如前列腺素E1、贝前列素钠等，增加神经组织的血液供应，改善神经缺血缺氧状态；抗氧化应激药物，如α-硫辛酸等，减轻氧化应激对神经的损伤。对于疼痛症状明显的患者，可给予对症治疗，如使用加巴喷丁、普瑞巴林等药物缓解疼痛。此外，患者在日常生活中应注意保护足部，避免受伤，如穿合适的鞋子和袜子，避免赤脚行走，定期检查足部皮肤有无破损、水疱、鸡眼等，及时处理足部问题，防止糖尿病足的发生。同时，适当的运动和物理治疗，如按摩、针灸等，也有助于改善神经功能，缓解症状。8.2合并症管理-动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）：ASCVD是老年糖尿病患者最主要的死亡原因之一，其发生与多种危险因素密切相关，如高血糖、高血压、血脂异常、肥胖、吸烟等。对于老年糖尿病患者，应全面评估ASCVD的危险因素，并积极采取综合干预措施。严格控制血糖是基础，根据患者的健康状态和耐受性，制定个体化的血糖控制目标，一般建议HbA1c控制在7.0%-8.0%，避免低血糖的发生。同时，强化血压管理，血压控制目标一般为＜130/80mmHg，对于年龄较大、耐受性较差的患者，可适当放宽至＜140/90mmHg。首选ACEI或ARB类药物，若血压控制不佳，可联合使用钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂等药物。积极调脂治疗，以降低LDL-C为首要目标，对于无ASCVD的老年糖尿病患者，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下；对于合并ASCVD的患者，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下，若不能达标，可联合使用依折麦布、PCSK9抑制剂等药物。此外，戒烟限酒、适当运动、控制体重等生活方式干预也至关重要。对于合并ASCVD的老年糖尿病患者，应根据病情给予抗血小板药物，如阿司匹林、氯吡格雷等，以预防心血管事件的发生；对于急性冠状动脉综合征患者，应强化他汀类药物治疗，并根据病情尽早进行血运重建治疗。同时，应定期进行心血管疾病的筛查，如心电图、心脏超声、颈动脉超声等，以便早期发现心血管病变，及时采取治疗措施。-高血压：高血压在老年糖尿病患者中极为常见，二者并存会显著增加心血管疾病的发生风险。老年糖尿病患者的血压控制目标应综合考虑患者的年龄、健康状态、心血管风险等因素，进行个体化制定。一般来说，对于健康状态良好、年龄＜80岁的老年糖尿病患者，收缩压控制目标为＜130mmHg，舒张压控制在70-80mmHg，以降低心血管疾病风险。但在降压过程中，需密切监测血压变化，避免出现体位性低血压、餐后低血压、舒张压过低等情况，不建议将收缩压＜120mmHg作为老年糖尿病患者的常规控制目标。对于年龄≥80岁、预期寿命短或身体健康状态差的患者，可适当放宽收缩压控制目标至＜150mmHg，以确保患者的耐受性和安全性。在药物选择方面，首选ACEI或ARB类药物，这类药物不仅能有效降低血压，还具有改善胰岛素抵抗、减少尿蛋白、保护靶器官等作用。若患者不能耐受ACEI或ARB，可选用CCB、利尿剂等药物。对于血压难以控制的患者，可采用联合用药方案，如ACEI或ARB联合CCB、ACEI或ARB联合利尿剂、CCB联合利尿剂等。同时，应注意药物的不良反应，如ACEI可能引起干咳、血管性水肿等，ARB可能引起低血压、高钾血症等，CCB可能引起头痛、面部潮红、下肢水肿等，利尿剂可能导致电解质紊乱、血尿酸升高等。在治疗过程中，应根据患者的具体情况，合理选择药物，调整药物剂量，确保降压治疗的有效性和安全性。此外，患者在日常生活中应注意低盐饮食，减少钠盐摄入，每日钠盐摄入量不超过6g；适量运动，控制体重，戒烟限酒，保持心理平衡等，这些生活方式干预措施有助于血压的控制。-血脂异常：血脂异常在老年糖尿病患者中也较为常见，主要表现为甘油三酯（TG）升高、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低、LDL-C升高或正常，以及小而密低密度脂蛋白胆固醇（sdLDL-C）增多等。血脂异常是ASCVD的重要危险因素，因此，积极调脂治疗对于预防老年糖尿病患者的心血管疾病至关重要。老年糖尿病患者的血脂控制目标应根据心血管风险分层制定，对于无ASCVD的患者，LDL-C应控制在2.6mmol/L以下，HDL-C男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L，TG＜1.7mmol/L；对于合并ASCVD的患者，LDL-C应控制在1.8mmol/L以下，HDL-C男性≥1.0mmol/L，女性≥1.3mmol/L，TG＜1.7mmol/L。若LDL-C不能达标，可将其降低幅度≥50%作为替代目标。调脂治疗以他汀类药物为基础，他汀类药物不仅能有效降低LDL-C水平，还具有抗炎、稳定斑块等作用，可显著降低心血管事件的发生风险。对于他汀类药物不耐受或胆固醇水平仍不达标的患者，可联合使用依折麦布、PCSK9抑制剂等药物。依折麦布通过抑制肠道胆固醇的吸收，与他汀类药物协同降低LDL-C水平；PCSK9抑制剂通过抑制PCSK9蛋白的活性，增加LDL受体的表达，从而降低LDL-C水平。此外，对于TG严重升高（≥5.6mmol/L）的患者，为预防急性胰腺炎的发生，可先使用贝特类药物或高纯度鱼油制剂降低TG水平。在调脂治疗过程中，应定期监测血脂、肝功能、肌酸激酶等指标，观察药物的疗效和不良反应。同时，患者应注意调整饮食结构，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加膳食纤维的摄入；适当运动，控制体重，戒烟限酒等，这些生活方式干预措施有助于血脂的控制。九、特殊情况处理9.1围手术期管理老年糖尿病患者在围手术期面临着血糖波动、感染、心血管事件等诸多风险，因此，围手术期的血糖管理至关重要。在手术前，应全面评估患者的血糖控制情况、身体状况和手术风险。对于择期手术，应尽量将血糖控制在合理范围内，一般建议空腹血糖控制在7.8-10.0mmol/L，餐后血糖控制在10.0-13.9mmol/L。对于口服降糖药物血糖控制不佳或存在口服药禁忌证的患者，应及时改为胰岛素治疗，可根据患者的血糖情况选择基础胰岛素、预混胰岛素或胰岛素泵治疗。在调整胰岛素剂量时，应密切监测血糖变化，避免低血糖的发生。同时，应评估患者的心肺功能、肝肾功能等重要脏器功能，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，积极治疗合并症，如高血压、冠心病、肺部感染等，以降低手术风险。手术当天，应密切监测血糖，根据血糖变化调整胰岛素用量。对于小手术，若患者术前血糖控制良好，可在手术当天继续使用口服降糖药物，但应注意监测血糖，避免低血糖；对于中、大手术，应停用口服降糖药物，改为胰岛素治疗，可采用持续静脉输注胰岛素的方式，根据血糖监测结果调整胰岛素输注速度，将血糖控制在目标范围内。在手术过程中，应注意补充水分和电解质，维持血容量稳定，避免低血压和低血糖的发生。手术后，应继续监测血糖，根据患者的进食情况和血糖变化，调整胰岛素用量或改为口服降糖药物治疗。对于术后不能进食或进食不足的患者，应通过静脉补充葡萄糖和胰岛素，维持血糖稳定。同时，应加强伤口护理，预防感染，密切观察患者的生命体征和病情变化，及时处理并发症。此外，在围手术期，应加强与外科医生、麻醉师等多学科团队的协作，共同制定合理的治疗方案，确保患者的安全。9.2低血糖防治低血糖是老年糖尿病患者治疗过程中常见且严重的并发症之一，可导致心律失常、心肌梗死、脑卒中等严重后果，甚至危及生命。因此，积极预防和及时处理低血糖至关重要。预防低血糖首先应合理选择降糖药物，避免使用低血糖风险高的药物，如磺脲类药物中的格列本脲等，尽量选择低血糖风险较低的药物，如二甲双胍、DPP-4i、SGLT2i等。二甲双胍作为糖尿病治疗的一线用药，通过抑制肝脏葡萄糖输出、增加胰岛素敏感性以及改善外周组织对胰岛素的摄取和利用来降低血糖，且单独使用时一般不会导致低血糖。DPP-4i通过抑制二肽基肽酶Ⅳ活性提高内源性GLP-1水平，葡萄糖浓度依赖性地促进胰岛素分泌和抑制胰高糖素分泌，单独应用时低血糖风险低。SGLT2i通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收降低血糖，也较少引起低血糖。若老年患者必须使用胰岛素或磺脲类等有低血糖风险的药物，应从小剂量开始，逐渐调整剂量，并密切监测血糖。同时，应加强患者教育，告知患者低血糖的症状、危害及预防措施，如规律进食、避免空腹运动、随身携带含糖食物（如糖果、饼干等）等。当老年糖尿病患者发生低血糖时，应立即采取措施纠正。对于意识清醒的患者，可给予口服15-20g糖类食品，如葡萄糖片、果汁、糖水等，15分钟后复查血糖，若血糖仍未恢复正常，可重复给予糖类食品。对于意识障碍的患者，应立即静脉注射50%葡萄糖溶液20-40ml，然后根据血糖情况，持续静脉滴注10%葡萄糖溶液，维持血糖在正常水平，并密切监测血糖变化。在纠正低血糖后，还需分析低血糖发生的原因，调整治疗方案，避免再次发生低血糖。例如，如果是因为药物剂量过大导致的低血糖，应适当减少药物剂量；如果是因为饮食不规律或运动过量引起的低血糖，应指导患者调整饮食和运动计划。此外，对于反复发生低血糖或低血糖风险较高的老年患者，可考虑佩戴动态血糖监测系统（CGM），实时监测血糖变化，及时发现低血糖并采取干预措施。同时，应定期评估患者的血糖控制情况和治疗方案，根据患者的身体状况、生活方式等因素进行调整，确保血糖控制在安全有效的范围内。9.3高血糖危象处理高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒（DKA）和高渗高血糖综合征（HHS），是老年糖尿病患者严重的急性并发症，病情凶险，病死率高。DKA主要是由于胰岛素缺乏和升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致血糖升高、酮体生成增加和代谢性酸中毒。HHS则以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。老年糖尿病患者发生高血糖危象时，多有明确诱因，如感染、急性心肌梗死、脑血管意外、手术、创伤、中断胰岛素治疗、不适当使用升糖药物等。感染是最常见的诱因，约占30%-40%，尤其是呼吸道、泌尿道和皮肤感染。因此，对于老年糖尿病患者，应积极治疗和预防感染等诱因，定期进行体检和相关检查，及时发现并处理潜在的健康问题。一旦怀疑老年糖尿病患者发生高血糖危象，应立即进行紧急处理。首先，快速补液是治疗的关键，可纠正脱水，恢复血容量，改善微循环。一般先输入等渗氯化钠溶液，根据患者的血压、心率、尿量及末梢循环情况调整补液速度和量。对于合并心力衰竭或肾功能不全的老年患者，补液速度应适当减慢，避免加重心脏负担和导致肺水肿。同时，应小剂量持续静脉滴注胰岛素，降低血糖，一般初始剂量为0.1U/（kg·h），根据血糖下降情况调整胰岛素剂量。在治疗过程中，需密切监测血糖、血酮体、电解质（尤其是钾离子）、酸碱度等指标，及时纠正电解质紊乱和酸碱失衡。老年患者在高血糖危象时，容易出现低钾血症，这是因为胰岛素治疗使细胞外钾离子向细胞内转移，加上患者多有不同程度的脱水和肾功能受损，钾离子排出减少。因此，在开始胰岛素治疗和补液后，应根据血钾水平及时补钾，维持血钾在正常范围。此外，还应积极治疗诱发因素，如控制感染、治疗急性心肌梗死等。对于病情严重、伴有多器官功能障碍的老年患者，可能需要转入重症监护病房（ICU）进行综合治疗。十、患者教育与随访管理10.1患者教育患者教育是老年糖尿