临床指南之危急诊重症心律失常

临床指南之危急诊重症心律失常第一页，共131页。第二页，共131页。第三页，共131页。ConductionSystem第四页，共131页。S-ANodeA-VNodeBundleofHisRightBundleBranchLeftBundleBranchPurkinjeFibersPosteriorFascicleAnteriorFascicle第五页，共131页。CoronaryCirculationDistributiontotheConductionSystem第六页，共131页。S-ANodeA-VNodeBundleofHis

RCA/Cx第七页，共131页。

LADRightBundleBranchPurkinjeFibersPosteriorFascicleAnteriorFascicle第八页，共131页。心率判定——300法则心率=

300除以相邻两个QRS波群间的大方格数方格数心率130021503100475560650第九页，共131页。心率判定第十页，共131页。心率意义HR为60-100正常HR>100=心动过速HR<60=心动过缓第十一页，共131页。节律节律（如房律或室律）是否规整

P波或QRS波群的间距是否相等?

每个QRS之前是否有P波?PR间期是否正常?0.12sec-0.20sec

QRS波群的时限是否正常?0.04sec-0.12sec

第十二页，共131页。QRS波群电轴电轴代表心脏电活动的总体方向

正常电轴为–30到+90度第十三页，共131页。两步法首先使用I和aVF划分电轴的象限，直观方便

如果电轴位于“左偏象限”，再分析II导联

第十四页，共131页。第十五页，共131页。I和aVF均为“+”=电轴正常I和aVF均为“-”=西北电轴

无人区电轴

I导联为“-”和aVF为“+”=电轴右偏I导联为“+”和aVF为“-”

II导联为“+”=正常电轴II导联为“-”ve=电轴左偏第十六页，共131页。第十七页，共131页。西北电轴(无人区电轴)的原因肺气肿高钾血症

导联错接

心脏起搏

室性心动过速

第十八页，共131页。无人区电轴第十九页，共131页。窄QRS波群心动过速第二十页，共131页。频率分类原因心率范围阵发性心动过速150-250扑动250-350颤动350-450第二十一页，共131页。鉴别诊断心动过速窄QRS波群宽QRS波群节律规整窦速室上速心房扑动（下传比例一致）窦速伴差传室上速伴差传室速节律不规整心房颤动房扑（下传比例不一致）多源性房速房颤伴差传预激伴房颤室速第二十二页，共131页。节律不规整常见于多源性房速或多源性室速包括:心房结游走心律多源性房速心房颤动第二十三页，共131页。心房游走节律有P’波(不是起源于窦房结，起搏点在窦房结和心房之间游走)P波形态不一（直立和倒置出现在同一导联），节律不规整心房率小于100/分第二十四页，共131页。多源性房速（紊乱性房速）非窦性的心房P’波，P’形态不一，房率超过100P’P’间期、P’R间期和RR间期不等常见于:COPD和心脏疾患，要与心房游走节律鉴别第二十五页，共131页。第二十六页，共131页。心房颤动P波消失(众多冲动同时发放，难以形成完整的冲动)心室率不规整常见于:心脏疾患(CAD,CHF)甲亢心包积液饮酒第二十七页，共131页。房颤（窄QRS波群）第二十八页，共131页。急诊房颤的评估焦点4个临床特征

1.临床上病情是否稳定? 2.是否存在心脏功能障碍? 3.是否有WPW? 4.房颤是否超过48小时?第二十九页，共131页。房颤室率评估房颤时心房率为350－500次/分，在房室结功能正常时心室率可以达到200次/分。心室率超过200次/分，提示心房通过旁路下传，心室率可达到300次/分，从而导致心肌缺血、血流动力学受损、室颤和猝死的危险。第三十页，共131页。第三十一页，共131页。预激综合症伴房颤恶转为室颤第三十二页，共131页。房颤治疗焦点4个需要考虑的问题

1. 病情不稳的病人要紧急电复律治疗

2. 控制心室率

3. 转复心律

4. 指征明确开始抗凝治疗第三十三页，共131页。房颤率控制治疗目标：静息时心室率<100bpm，运动时心室率<120bpm药物选择：钙通道阻滞剂（维拉帕米或硫氮卓酮）和β阻滞剂（艾司洛尔或美多洛尔）；低血压和心力衰竭时推荐洋地黄；电转复不能成功的患者，可使用胺碘酮注意事项：

经旁路传导的房颤患者禁用房室结阻滞剂，可以选用心律平或/和胺碘酮！！第三十四页，共131页。心房扑动第三十五页，共131页。心房扑动第三十六页，共131页。心房扑动HR＝300bpm第三十七页，共131页。BIX法则1第三十八页，共131页。BIX法则2第三十九页，共131页。BIX法则3第四十页，共131页。节律规整阵发性房性心动过速阵发性交界性心动过速原因起源于心室之上的异位节律点窄QRS波群有P’波（常隐藏于QRS波群之中）第四十一页，共131页。室上性心动过速第四十二页，共131页。预激综合征PR间期缩短(<0.12sec)QRS波群增宽(>0.12sec)Delta波可引起严重的快速性心律失常，包括室上速,房扑和房颤第四十三页，共131页。预激综合征的心电图（A型）第四十四页，共131页。预激综合征的心电图（B型）第四十五页，共131页。病例1男性，46岁，突发性心悸2小时第四十六页，共131页。心动过速发作第四十七页，共131页。心动过速发作第四十八页，共131页。ATP心动过速终止第四十九页，共131页。病例2女性，54岁，突发性心悸2小时既往“心动过速”发作史第五十页，共131页。心动过速发作第五十一页，共131页。食道心电图第五十二页，共131页。既往心电图第五十三页，共131页。ATP第五十四页，共131页。终止后心电图第五十五页，共131页。病例3女性，42岁，突发性心悸1小时余既往有“预激综合征”第五十六页，共131页。心动过速发作第五十七页，共131页。心动过速终止第五十八页，共131页。终止后心电图第五十九页，共131页。病例4女性，65岁，突发性心悸2小时第六十页，共131页。心动过速发作第六十一页，共131页。ATP7mg1.心动过速是否终止？2.怎么办？第六十二页，共131页。ATP10mg心动过速是否终止？第六十三页，共131页。心动过速终止后第六十四页，共131页。病例5第六十五页，共131页。心动过速发作第六十六页，共131页。ATP1.心动过速是否终止？2.怎么办？第六十七页，共131页。地尔硫卓第六十八页，共131页。病例6女性，74岁，突发性心悸1小时（年三十）第六十九页，共131页。心动过速发作第七十页，共131页。ATP6mg1.心动过速是否终止？2.原因？第七十一页，共131页。ATP怎么办？第七十二页，共131页。病例7第七十三页，共131页。第七十四页，共131页。怎么会这样？第七十五页，共131页。宽QRS波群心动过速第七十六页，共131页。常见类型室上性心动过速伴差异性传导束支阻滞室性心动过速电解质紊乱所致的QRS波群形态改变起搏心律第七十七页，共131页。阵发性室性心动过速“一群奔跑的室性早搏”，呈宽QRS波群的心动过速心室率过快，持续时间过长可导致心脏功能受损第七十八页，共131页。持续性单形性室速在结构性心脏病患者，大多数的发生机制为心肌缺血或瘢痕心肌所致的折返第七十九页，共131页。特发性室速心脏结构正常无明显冠心病史无心律失常或猝死家族史体表心电图正常（未发作时）通常对钙通道阻滞剂有效第八十页，共131页。起源部位第八十一页，共131页。右室流出道特发性室速第八十二页，共131页。左室心尖部特发性室速第八十三页，共131页。病史患者，男性，42岁因突发性心悸1小时余，于2010.12.192∶15急诊救治既往有一次类似发作史，具体不详第八十四页，共131页。查体BP120/80mmHgP200bpmR20rpm神清，急性病面容，自主体位，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清晰，HR200bpm，律齐，心音可，无杂音，肝脾（-），双下肢不肿第八十五页，共131页。就诊心电图第八十六页，共131页。处理过程ATP6mg快速推注×2无反应胺碘酮150mg静脉推注第八十七页，共131页。胺碘酮之后第八十八页，共131页。怎么办？电生理专家会诊异搏定3mg室速终止第八十九页，共131页。异搏定之后第九十页，共131页。急诊处理药物治疗血流动力稳定直流电复律（DCC）低灌注症状、血流动力学不稳定或血流动力学稳定第九十一页，共131页。药物选择左室功能障碍：胺碘酮、利多卡因左室功能正常：胺碘酮、利多卡因、心律平纠正可逆的因素：（如缺血、电解质紊乱和心动过缓）治疗低血压去除激惹因素，必要时使用解毒剂第九十二页，共131页。直流电复律有脉稳定的患者，初始能量为100J（单相）或双相波转复有脉不稳定单形性室速使用同步电复律（200J？）无脉室速按室颤治疗不稳定多形性室速，不论有脉或无脉，都按室颤治疗第九十三页，共131页。第九十四页，共131页。2005复苏指南第九十五页，共131页。第九十六页，共131页。第九十七页，共131页。第九十八页，共131页。第九十九页，共131页。尖端扭转性室速

（TorsadesdePointes，Tdp）频率为250-350次/分QRS波群的振幅逐渐增加，其后又逐渐减小，极性扭转，呈“纺锤形”原因:严重低钾血症钾通道疾病先天性疾病(长QT综合征)第一百页，共131页。“纺锤”&“麦浪”第一百零一页，共131页。病例1赵金凤，女，50岁，自幼诊断“先天性发育迟滞”，服用氯丙嗪等药物治疗，本次因在外院查TNI升高，而拟诊“急性心肌梗死”而于2010.12.19转入我院急诊治疗入院当天夜间Tdp反复发作（如图所示），查血钾低第一百零二页，共131页。Tdp发作第一百零三页，共131页。发作间歇期第一百零四页，共131页。病例2患者王守娥女69岁，因“乏力恶心两周,加重伴意识障碍半天”在外院输液治疗治疗过程中出现间断肢体抽搐和一过性意识丧失，做心电图示QT间期延长，于2010.5.11转入我院急诊，诊断为低钙血症补钙治疗过程中肢体抽搐伴一过性意识丧失，心电图如下第一百零五页，共131页。2010-5-1518∶18血清钙0.83mmol/L；离子钙0.58mmol/L发作之前的心电图第一百零六页，共131页。2010.5.16第一百零七页，共131页。病例3患者，女性，75，因“肾盂肾炎，肾盂积脓”，到急诊入院治疗使用莫西沙星抗感染，治疗第二天反复晕厥发作，心电监护示“室速发作”第一百零八页，共131页。2010.4.23第一百零九页，共131页。治疗第一百一十页，共131页。药物诱导的QT间期延长停药：对服用延长QT间期药物的患者，如果QTc≥500ms或比基线延长60ms，尤其是有Tdp的发生先兆时应立即停药使用其他替换药物监测：监测心动过缓和电解质第一百一十一页，共131页。电复律除颤：不稳定多形性室速，不能自行终止时不论有脉或无脉，或恶转为室颤，立即除颤硫酸镁：静脉推注2g硫酸镁是终止Tdp的一线药物，如不能终止则重复一次提升心率，避免长间歇起搏维持心率＞70bpm（90bpm？）异丙肾？第一百一十二页，共131页。多形性室速药物治疗补钾：维持血钾4.5-5mmol/L抗心律失常：Tdp反复发作，可以考虑苯妥因钠和利多卡因禁忌：普鲁卡因胺（心律平？）为使用禁忌第一百一十三页，共131页。室颤正常QRS波群消失，代之以不规则的QRS波群频率350-450次/分分为粗颤和细颤第一百一十四页，共131页。第一百一十五页，共131页。传导阻滞窦房（SA）阻滞房室（AV）阻滞束支阻滞（BBB）第一百一十六页，共131页。窦房阻滞窦房结发放的冲动不能正常起搏心房常见于:病态窦房结综合征(SSS)窦房结功能不全导致反复发生窦房阻滞和窦性停搏常见于老年心脏病患者慢-快综合征SSS患者出现室上性心动过速和窦性心动过缓交替发作第一百一十七页，共131页。一度房室阻滞PR间期固定，并>0.2sec第一百一十八页，共131页。二度房室阻滞莫氏1型（文氏型）PR间期逐渐延长,然后QRS波