患者出院免责协议书范本

患者出院免责协议书范本一、协议背景与目的

随着医疗技术的不断进步，患者在接受治疗后出院的情况日益增多。为确保医疗安全，明确医患双方的权利和义务，保障患者的合法权益，特制定本《患者出院免责协议书》。

本协议旨在：

1.明确患者出院后的医疗责任划分，确保患者出院后的医疗安全。

2.规范医患关系，促进医患和谐。

3.预防医疗纠纷，维护医院声誉。

二、协议内容

1.患者基本情况

（1）患者姓名：________________

（2）性别：________________

（3）年龄：________________

（4）身份证号码：________________

（5）联系方式：________________

2.疾病诊断与治疗

（1）疾病诊断：________________

（2）治疗方案：________________

（3）治疗方案实施时间：________________

3.出院情况

（1）出院日期：________________

（2）出院原因：________________

（3）出院时病情：________________

4.免责条款

（1）患者出院后，如因自身原因导致病情恶化、复发或其他并发症，医院不负有医疗责任。

（2）患者出院后，如需再次住院治疗，需重新办理入院手续，并按医院规定缴纳相关费用。

（3）患者出院后，如因个人原因延误治疗，导致病情加重，医院不负有医疗责任。

（4）患者出院后，如因其他疾病导致病情恶化，医院不负有医疗责任。

5.其他事项

（1）本协议自双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。

（2）本协议一式两份，患者和医院各执一份。

（3）本协议未尽事宜，由双方协商解决。

三、协议签订与履行

1.患者出院前，医院应向患者或其家属详细讲解本协议内容，确保患者或其家属充分了解协议条款。

2.患者或其家属应在充分了解本协议内容后，自愿签字确认。

3.医院应妥善保管本协议，并在患者出院时将协议原件交付患者或其家属。

4.患者出院后，如因本协议约定的原因导致纠纷，双方应友好协商解决；协商不成的，可依法向人民法院提起诉讼。

5.本协议未尽事宜，按国家相关法律法规执行。

四、附件

1.患者出院记录

2.患者住院费用清单

3.患者出院指导

本协议书经双方签字盖章后生效，具有法律效力。

五、协议解除与终止

1.协议解除条件

（1）在协议有效期内，如因不可抗力因素导致协议无法继续履行，双方可协商解除协议。

（2）在协议有效期内，如患者或其家属因故提出解除协议，需书面通知医院，经医院确认后可解除协议。

2.协议终止条件

（1）协议期满后，如双方无异议，协议自动终止。

（2）在协议有效期内，如因患者病情恶化或医院医疗质量等原因，经双方协商一致，可终止协议。

六、争议解决

1.双方在履行协议过程中发生争议，应友好协商解决。

2.协商不成的，任何一方均可向协议签订地的人民法院提起诉讼。

七、协议生效

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议一式两份，患者和医院各执一份。

八、其他

1.本协议未尽事宜，由双方协商解决，协商不成时，按照国家有关法律法规执行。

2.本协议的修改、补充和终止，均应以书面形式进行，并经双方签字盖章后生效。

九、协议附件

1.患者出院免责协议书副本

2.患者签字确认的协议副本

3.医院签字盖章的协议副本

十、协议签署

1.患者或其法定代理人签字：________________

2.医院代表签字：________________

3.日期：________________

【患者出院免责协议书】

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（医院）：________________

鉴于甲方因疾病需要接受乙方提供的医疗服务，现双方经协商一致，达成如下协议：

一、协议背景与目的

（此处省略，详见前文）

二、协议内容

（此处省略，详见前文）

三、协议签订与履行

（此处省略，详见前文）

四、协议解除与终止

（此处省略，详见前文）

五、争议解决

（此处省略，详见前文）

六、协议生效

（此处省略，详见前文）

七、其他

（此处省略，详见前文）

八、协议附件

（此处省略，详见前文）

九、协议签署

（此处省略，详见前文）

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（医院）：________________

日期：________________

十一、协议附件说明

1.患者出院记录：包括患者的入院诊断、治疗过程、出院诊断、出院医嘱等详细信息。

2.患者住院费用清单：详细列明患者在住院期间产生的各项费用，包括但不限于医疗费用、药品费用、检查费用、治疗费用等。

3.患者出院指导：包括患者出院后的生活护理、饮食调理、用药指导、复查时间等注意事项。

十二、协议执行

1.甲方应按照协议内容，配合乙方完成出院后的治疗和康复。

2.乙方应按照协议内容，为甲方提供必要的医疗指导和帮助。

3.双方应保持沟通渠道畅通，及时解决出院后可能出现的医疗问题。

十三、保密条款

1.双方对本协议的内容和履行情况负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2.保密义务不因本协议的终止而失效。

十四、法律适用与管辖

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方因履行本协议发生的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向协议签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。

十五、协议生效

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效，有效期为一年。期满前一个月，双方可协商续签本协议。

十六、协议终止

1.本协议期满自动终止。

2.在协议有效期内，如因任何一方违约或不可抗力等原因导致协议无法继续履行，双方可协商终止协议。

十七、协议附件

1.患者出院免责协议书

2.患者出院记录

3.患者住院费用清单

4.患者出院指导

十八、协议签署

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（医院）：________________

日期：________________

十九、协议副本

本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（医院）：________________

日期：________________

二十、通知与送达

1.任何一方需要向对方发送通知或文件时，应以书面形式进行，并按照对方提供的地址进行送达。

2.通知或文件的送达，自交付邮局或快递公司之日起，视为送达。

二十一、协议的修改与补充

1.本协议的修改与补充，必须以书面形式进行，并经甲乙双方签字盖章。

2.任何修改与补充的条款，自双方签字盖章之日起生效，并对双方具有约束力。

二十二、协议的解除

1.本协议在以下情况下可被解除：

a.双方协商一致；

b.因不可抗力导致协议无法履行；

c.一方严重违约，另一方有权解除协议；

d.法律法规规定的其他情形。

2.协议解除后，双方应立即停止履行协议项下的义务，并妥善处理相关事宜。

二十三、协议的终止

1.本协议在以下情况下可终止：

a.协议期限届满；

b.双方达成协议终止；

c.因一方违约导致协议无法履行；

d.法律法规规定的其他情形。

2.协议终止后，双方的权利义务终止，但双方仍应承担因协议终止而产生的法律责任。

二十四、争议解决

1.双方在履行本协议过程中发生的任何争议，应首先通过友好协商解决。

2.如果协商不成，任何一方均可将争议提交至协议签订地的人民法院诉讼解决。

二十五、协议的不可分割性

本协议的各项条款构成一个不可分割的整体，任何一方不得单独撤销或变更本协议中的任何条款。

二十六、协议的最终解释权

本协议的最终解释权归甲方（患者或其法定代理人）和乙方（医院）共同所有。

二十七、协议的签署与生效

本协议由甲乙双方于____年____月____日在____地签署，自双方签字盖章之日起生效。

甲方（患者或其法定代理人）：________________

乙方（医院）：________________

附件：

1.患者出院免责协议书副本

2.患者签字确认的协议副本

3.医院签字盖章的协议副本

二十八、协议的见证

1.本协议的签署，可以由双方各自指定的见证人进行见证。

2.见证人应在协议上签字或盖章，以证明协议的签署过程。

3.见证人无权对协议的内容进行修改或解释，其职责仅限于见证协议的签署。

二十九、协议的留存与备份

1.甲乙双方应妥善保管本协议的原件或复印件。

2.双方应确保至少保留一份协议的电子备份，以备日后查阅。

三十、协议的公示

1.甲乙双方可将本协议的摘要或关键条款公示于各自的办公场所或相关网站，以供相关人员查阅。

2.公示内容应真实、准确，不得误导他人。

三十一、协议的终止通知

1.协议终止前，一方需向另一方发出终止通知，通知内容应包括终止的原因、日期等信息。

2.终止通知应以书面形式发出，并按照对方提供的地址进行送达。

三十二、协议的终止后果

1.协议终止后，双方应立即停止履行协议项下的义务。

2.双方应妥善处理协议终止后产生的债权债务关系。

三十三、协议的补充

本协议未尽事宜，由甲乙双方另行协商解决，协商不成的，按国家有关法律法规执行。

三十四、协议的附件

本协议附件包括但不限于以下内容：

1.患者出院记录

2.患者住院费用清单

3.患者出院指导

4.患者签字确认的协议副本

5.医院签字盖章的协议副本

三十五、协议的生效日期

本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。

三十六、协议的签署

甲方（患者或其法定代理人）：________