急诊科胸部创伤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，45岁，已婚，职业为货车司机。于2025年8月5日15时因车祸导致胸部创伤被送入我院急诊科。（二）受伤经过患者驾驶货车在高速公路行驶时，与前方车辆发生追尾事故，患者胸部撞击方向盘，当即出现胸痛、呼吸困难等症状，被随后赶到的救护车送至我院。（三）入院时症状与体征症状：患者神志清楚，表情痛苦，主诉胸部剧烈疼痛，呈锐痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，伴有明显的呼吸困难，咳嗽时可见少量血性痰。体征：体温37.2℃，脉搏110次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg。口唇轻度发绀，胸廓对称，左侧胸部压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音不对称，左侧呼吸音减弱，可闻及少许湿性啰音。（四）辅助检查胸部X线片：提示左侧多根肋骨骨折（左侧第4-7肋骨），左侧血气胸，肺压缩约40%。胸部CT：进一步明确左侧第4-7肋骨骨折，断端移位，左侧胸腔内可见液气平面，左肺下叶挫伤。血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。血气分析：pH7.32，PaO₂65mmHg，PaCO₂48mmHg，SaO₂90%（未吸氧状态）。心电图：窦性心动过速，未见明显ST-T段改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左侧血气胸、肺挫伤导致肺通气及换气功能障碍有关。患者存在呼吸困难、口唇发绀，血气分析示PaO₂65mmHg，SaO₂90%，均低于正常水平，提示气体交换受损。（二）急性疼痛与胸部多根肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。患者主诉胸部剧烈疼痛，深呼吸及咳嗽时加剧，疼痛评分（NRS）为8分，属于重度疼痛。（三）潜在并发症：失血性休克与胸腔内出血有关。患者血压95/60mmHg，处于正常偏低水平，胸部创伤可能导致胸腔内持续出血，若出血量大，可引发失血性休克。（四）清理呼吸道无效与疼痛导致患者不敢有效咳嗽、咳痰，以及肺挫伤引起的血性痰液有关。患者咳嗽时可见少量血性痰，且因疼痛限制了咳嗽动作，不利于呼吸道分泌物排出。（五）焦虑与突发创伤、对病情预后不确定有关。患者因车祸突然受伤，面对疼痛和未知的病情，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问病情。三、护理计划与目标（一）针对气体交换受损护理计划：立即行胸腔闭式引流术，改善胸腔内积气、积血对肺组织的压迫；给予氧气吸入，维持有效的氧供；密切监测呼吸功能及血气分析变化。目标：在24小时内，患者呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，PaO₂≥80mmHg，SaO₂≥95%。（二）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予止痛药物，评估止痛效果；采取舒适的体位，避免胸部受压；指导患者进行呼吸功能锻炼时减轻疼痛的方法。目标：在用药后1小时内，患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，能够配合进行深呼吸和咳嗽等动作。（三）针对潜在并发症：失血性休克护理计划：密切监测生命体征，尤其是血压、脉搏的变化；建立静脉通路，遵医嘱补充血容量；观察胸腔引流液的颜色、性质和量，若引流量过多，及时报告医生。目标：住院期间，患者血压维持在100/60mmHg以上，脉搏在60-100次/分，未发生失血性休克。（四）针对清理呼吸道无效护理计划：协助患者翻身、拍背，促进痰液排出；指导患者有效咳嗽、咳痰的方法；必要时给予雾化吸入，稀释痰液。目标：24小时内，患者能有效排出呼吸道分泌物，双肺湿性啰音减少或消失。（五）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通，向其解释病情及治疗方案，减轻其对病情的担忧；鼓励家属陪伴，给予患者心理支持。目标：48小时内，患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。四、护理过程与干预措施（一）维持有效气体交换立即协助医生行左侧胸腔闭式引流术，术前准备好胸腔引流装置，检查其密闭性。术中密切观察患者生命体征，术后妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，记录每小时引流量。引流瓶低于患者胸部水平60-100cm，防止逆行感染。给予鼻导管吸氧，流量为4-6L/min，密切观察患者口唇发绀情况及呼吸频率、深度的变化。每2小时监测一次血氧饱和度，根据血氧饱和度调整氧流量。定期复查血气分析，根据结果调整治疗方案。入院后6小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂78mmHg，SaO₂94%，继续当前氧疗方案。（二）疼痛护理遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射，用药后30分钟评估患者疼痛情况，疼痛评分（NRS）降至4分。1小时后再次评估，疼痛评分（NRS）降至2分。协助患者取半坐卧位，此体位可减轻胸部压力，缓解疼痛。避免患者左侧卧位，防止骨折部位受压。指导患者在进行深呼吸、咳嗽时，用双手轻轻按压胸部骨折部位，以减轻疼痛。向患者解释疼痛缓解的重要性，鼓励其配合治疗。（三）预防失血性休克密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，直至生命体征平稳。入院后2小时内，患者血压波动在95-100/60-65mmHg，脉搏100-110次/分，生命体征相对平稳。建立两条静脉通路，均为18G静脉留置针，一条用于补充血容量，输入平衡液500ml，另一条用于静脉用药。遵医嘱交叉配血，做好输血准备。观察胸腔引流液情况，术后第1小时引流量为150ml，颜色为暗红色；第2小时引流量为100ml；第3小时引流量为80ml，引流量逐渐减少，颜色逐渐变浅，未出现异常出血情况。（四）保持呼吸道通畅每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时由下向上、由外向内轻轻拍打，力度适中，促进痰液排出。指导患者进行有效咳嗽、咳痰，先进行深呼吸3-5次，然后深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽，将痰液咳出。患者刚开始因疼痛不敢咳嗽，经过疼痛护理后，能配合进行咳嗽动作。遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液，利于排出。治疗后患者咳嗽时痰液较前易咳出，双肺湿性啰音较前减少。（五）心理护理主动与患者沟通，用通俗易懂的语言向其解释病情、治疗方法及预后情况，告知患者目前的治疗措施是有效的，减轻其焦虑情绪。鼓励患者家属陪伴在患者身边，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。与患者聊天，转移其注意力，缓解疼痛和焦虑。经过护理，患者情绪逐渐稳定，能主动询问治疗相关事宜。（六）病情观察与基础护理密切观察患者神志、瞳孔变化，观察有无头晕、乏力等贫血症状。保持患者皮肤清洁干燥，每2小时协助患者翻身一次，预防压疮发生。指导患者合理饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，利于痰液稀释。五、效果评价与数据分析（一）气体交换受损改善情况护理24小时后，患者呼吸困难症状明显缓解，呼吸频率降至18次/分。复查血气分析：pH7.40，PaO₂85mmHg，SaO₂96%，达到预期目标。胸腔闭式引流情况：术后第1天共引流出暗红色液体600ml，气体约300ml；第2天引流出液体150ml，无气体引出；第3天引流量少于50ml，复查胸部X线片示左肺复张良好，遵医嘱拔除胸腔引流管。（二）疼痛缓解情况用药后1小时，患者疼痛评分（NRS）降至2分，达到预期目标。后续根据患者疼痛情况，遵医嘱调整止痛药物剂量，患者疼痛得到有效控制，能够配合进行深呼吸和咳嗽等动作。（三）潜在并发症预防情况住院期间，患者血压维持在100-110/65-75mmHg，脉搏在70-90次/分，未发生失血性休克，达到预期目标。胸腔引流液逐渐减少，颜色逐渐变浅，无异常出血情况。（四）呼吸道通畅情况护理24小时后，患者能有效咳嗽、咳痰，呼吸道分泌物顺利排出，双肺湿性啰音消失，达到预期目标。（五）焦虑情绪改善情况护理48小时后，与患者沟通交流时，患者情绪平稳，能积极配合治疗和护理，焦虑情绪明显缓解，达到预期目标。（六）其他指标血常规复查：入院后第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%，血红蛋白115g/L，各项指标均在正常范围内。胸部CT复查：入院后第5天复查胸部CT，提示左侧肋骨骨折断端对位尚可，左肺挫伤较前吸收，胸腔内无明显积液、积气。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点对患者的病情评估及时准确，能够迅速判断患者的主要护理问题，并制定相应的护理计划和目标。在疼痛护理方面，采取了药物止痛与非药物止痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度，为患者配合治疗和护理奠定了基础。胸腔闭式引流护理规范，密切观察引流情况，及时发现并处理问题，保证了引流效果，促进了肺复张。（二）存在的不足在与患者沟通方面，虽然进行了心理护理，但沟通的深度和广度不够。对于患者担心的工作、家庭等方面的问题，未能给予更深入的关注和疏导。在指导患者进行呼吸功能锻炼时，方法不够具体，患者掌握的程度不够理想，导致初期患者咳嗽、咳痰效果不佳。对患者的饮食指导不够细致，只是告知患者大致的饮食方向，没有根据患者的具体情况制定个性化的饮食方案。（三）改进措施加强与患者的沟通交流，不仅关注患者的病情，还要关心患者的心理状态和生活情况。主动询问患者的担忧和需求，给予针对性的心理支持和疏导，可邀请心理咨询师为患者提供专业的心理辅导。优化呼吸功能锻炼的指导方法，制作图文并茂的宣传手册，向患者详细