急性化脓性胃炎个案护理

急性化脓性胃炎个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，42岁，身高175cm，体重70kg，职业为建筑工人。既往体健，无高血压、糖尿病、胃溃疡等慢性病史，无手术史，无药物过敏史，平时少量饮酒，吸烟史15年，每日约10支。（二）发病情况患者于入院前12小时无明显诱因出现上腹部剧烈疼痛，呈持续性刀割样，向腰背部放射，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量约500ml，无咖啡色液体及鲜血。同时出现发热，体温最高达39.8℃，伴有寒战。发病后未自行服药，症状逐渐加重，遂来我院急诊就诊。（三）诊疗经过急诊查体：体温39.5℃，脉搏118次/分，呼吸24次/分，血压110/70mmHg。急性痛苦面容，腹肌紧张，上腹部压痛、反跳痛明显。实验室检查：血常规示白细胞计数22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比92.3%；C反应蛋白180mg/L；血淀粉酶520U/L；肝肾功能、电解质检查示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L。腹部CT检查提示胃壁增厚、水肿，胃周脂肪间隙模糊，可见渗出影。胃镜检查见胃黏膜广泛充血、水肿、糜烂，表面有脓性分泌物附着，取组织活检病理提示急性化脓性炎症改变。结合患者症状、体征及检查结果，诊断为急性化脓性胃炎。急诊给予禁食水、胃肠减压、静脉补液、抗感染（头孢哌酮舒巴坦钠3g，每8小时一次静脉滴注）、抑酸（奥美拉唑40mg，每12小时一次静脉滴注）、止痛（盐酸布桂嗪100mg肌肉注射）、纠正电解质紊乱等治疗后，为进一步诊治收入消化内科病房。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与胃黏膜化脓性炎症、胃壁痉挛有关患者主诉上腹部剧烈疼痛，疼痛评分（VAS）为8分，呈持续性刀割样，影响睡眠和休息，查体上腹部压痛、反跳痛明显。（二）体温过高：与胃黏膜化脓性感染有关患者入院时体温39.5℃，伴有寒战，血常规示白细胞计数及中性粒细胞百分比显著升高，C反应蛋白明显增高。（三）体液不足：与呕吐、禁食水、胃肠减压有关患者呕吐量约500ml，入院后禁食水并进行胃肠减压，24小时胃肠减压引流量约300ml，实验室检查示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，提示存在电解质紊乱，存在体液不足情况。（四）营养失调：低于机体需要量，与禁食水、消化吸收功能障碍有关患者因病情需要禁食水，无法正常摄入食物，机体能量及营养物质摄入不足，且疾病消耗增加。（五）焦虑：与疾病急性发作、疼痛剧烈、担心预后有关患者表现为烦躁不安，频繁询问病情，对治疗和康复缺乏信心，夜间入睡困难。（六）潜在并发症：胃穿孔、败血症、感染性休克等患者病情较重，胃黏膜存在化脓性炎症，若炎症控制不佳，可能出现胃穿孔，细菌入血可引起败血症，严重时导致感染性休克。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力；提供安静、舒适的环境，减少不良刺激。护理目标：患者疼痛评分（VAS）在24小时内降至4分以下，72小时内降至2分以下。（二）针对体温过高护理计划：每4小时测量一次体温，密切观察体温变化；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴、冰袋降温）或药物降温（如布洛芬混悬液）；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，调节适宜的温湿度；观察降温效果及不良反应。护理目标：患者体温在24小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温（36.0-37.2℃）。（三）针对体液不足护理计划：准确记录24小时出入量，包括呕吐量、胃肠减压引流量、尿量等；遵医嘱静脉补液，根据电解质检查结果调整补液种类和量，纠正电解质紊乱；观察患者皮肤弹性、黏膜湿度、尿量等，评估体液恢复情况。护理目标：患者24小时出入量基本平衡，电解质紊乱在48小时内纠正，钾恢复至3.5-5.5mmol/L，钠恢复至135-145mmol/L。（四）针对营养失调护理计划：在禁食水期间，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂等；待病情好转，逐渐恢复饮食，从流质饮食开始，逐渐过渡到半流质、软食；评估患者营养状况，如体重、血清白蛋白等指标。护理目标：患者在禁食水期间营养状况维持稳定，血清白蛋白维持在35g/L以上；恢复饮食后，能逐渐适应饮食过渡，体重无明显下降。（五）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧和担忧；鼓励家属给予患者情感支持；指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐等。护理目标：患者焦虑情绪在72小时内得到缓解，能积极配合治疗和护理，睡眠质量改善。（六）针对潜在并发症护理计划：密切观察患者生命体征、腹痛情况、腹部体征变化；观察胃肠减压引流液的颜色、性质和量，若出现血性液体，提示可能有胃穿孔；监测血常规、血培养等指标，及时发现败血症迹象；备好抢救物品，一旦出现感染性休克等并发症，立即配合医生进行抢救。护理目标：患者住院期间不发生胃穿孔、败血症、感染性休克等并发症。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每2小时评估患者疼痛情况，采用VAS评分法记录疼痛分数，并记录疼痛的部位、性质、持续时间。药物止痛：遵医嘱给予盐酸布桂嗪100mg肌肉注射，用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察药物疗效。患者用药后1小时，疼痛评分降至5分，4小时后降至3分。后续根据疼痛情况，遵医嘱调整止痛药物剂量和用药时间。非药物止痛：协助患者取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛；保持病房安静，光线柔和，减少噪音和强光刺激；指导患者进行深呼吸训练，每次吸气4秒，呼气6秒，重复10-15次，每天3-4次，帮助放松身心，减轻疼痛。（二）体温护理体温监测：每4小时测量一次体温，绘制体温曲线，观察体温变化趋势。降温措施：患者入院时体温39.5℃，遵医嘱给予温水擦浴，擦拭部位为颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富处，擦拭时间15-20分钟，同时给予冰袋置于头部降温。擦浴后30分钟测量体温，降至38.8℃。2小时后体温再次升至39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，用药后1小时体温降至38.2℃。基础护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml（根据出入量调整）；保持床单位整洁干燥，及时更换汗湿的衣物；室内温度保持在22-24℃，湿度50-60%，定时开窗通风，每次30分钟。（三）体液管理出入量记录：准确记录患者每小时的尿量、胃肠减压引流量、呕吐量及补液量，每班总结，24小时汇总。入院第一个24小时，患者胃肠减压引流量350ml，无呕吐，尿量800ml，补液量2500ml。静脉补液：遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液、5%葡萄糖注射液、氯化钾注射液等静脉滴注，根据电解质检查结果调整补液速度和钾的补充量。入院后第1天，补充氯化钾3g，第2天复查电解质，钾3.4mmol/L，钠133mmol/L，继续补充氯化钾2g，第3天复查电解质，钾3.6mmol/L，钠136mmol/L，电解质恢复正常。病情观察：观察患者皮肤弹性、口唇黏膜湿度，评估脱水程度。入院时患者皮肤弹性稍差，口唇干燥，经过补液治疗后，第2天皮肤弹性恢复，口唇湿润。（四）营养支持护理静脉营养：患者入院后禁食水期间，遵医嘱给予静脉滴注复方氨基酸注射液250ml、脂肪乳剂250ml，每日一次，补充能量和营养。饮食过渡：入院第4天，患者腹痛缓解，体温正常，胃肠减压引流量减少至50ml以下，遵医嘱拔除胃肠减压管，开始进食少量温开水，无不适后，逐渐过渡到米汤、藕粉等流质饮食，每次50-100ml，每日5-6次。第6天过渡到稀粥、面条等半流质饮食，第8天过渡到软食。营养评估：每周测量一次体重，入院时体重70kg，第7天体重69kg，无明显下降。监测血清白蛋白，入院时36g/L，第7天35.5g/L，营养状况维持稳定。（五）心理护理沟通交流：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，了解其心理状态，耐心倾听其诉说，给予安慰和鼓励。健康宣教：向患者讲解急性化脓性胃炎的病因、治疗方法、预后及注意事项，发放健康宣教资料，让患者对疾病有更清楚的认识。介绍同病房康复较好的患者，增强其治疗信心。放松训练：指导患者在睡前听轻音乐30分钟，进行深呼吸训练，帮助其放松身心，改善睡眠。患者入院后第1天夜间入睡困难，睡眠时间约3小时，经过心理护理后，第3天夜间睡眠时间增至6小时。（六）并发症预防与护理病情监测：每小时监测一次生命体征，密切观察腹痛的性质、程度及腹部体征变化，若出现腹痛加剧、腹肌紧张加重、反跳痛明显等情况，及时报告医生。胃肠减压护理：保持胃肠减压管通畅，妥善固定，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，若引流液出现血性液体，立即报告医生。每日更换引流袋，严格无菌操作，防止感染。感染控制：严格执行无菌技术操作，静脉穿刺、更换敷料等操作时严格消毒。保持病房环境清洁，每日紫外线消毒2次，每次30分钟。观察患者有无寒战、高热不退、血压下降等败血症和感染性休克的迹象，定期监测血常规、血培养等指标。患者住院期间未出现并发症。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时VAS评分8分，经过护理干预后，24小时后降至3分，48小时后降至2分，72小时后降至1分，达到护理目标。疼痛缓解情况良好，患者睡眠和休息得到改善。（二）体温控制效果入院时体温39.5℃，24小时后降至38.2℃，48小时后降至37.0℃，72小时后维持在36.5℃左右，恢复正常体温，实现了护理目标。体温变化趋势逐渐下降并趋于稳定。（三）体液恢复效果入院第1天24小时出入量：入量2500ml，出量1150ml（胃肠减压350ml+尿量800ml），出入量基本平衡。第2天复查电解质，钾3.4mmol/L，钠133mmol/L；第3天钾3.6mmol/L，钠136mmol/L，电解质恢复正常，体液不足得到纠正，达到护理目标。（四）营养状况评价患者在禁食水期间，通过静脉营养支持，血清白蛋白维持在35g/L以上，体重无明显下降。恢复饮食后，能顺利从流质饮食过渡到软食，进食后无不适，营养状况良好，达到护理目标。（五）焦虑改善效果通过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗和护理。入院第1天焦虑评分（汉密尔顿焦虑量表）为20分（中度焦虑），第3天降至10分（轻度焦虑），第7天降至5分（无明显焦虑），睡眠质量也得到显著改善，达到护理目标。（六）并发症预防效果住院期间，患者未发生胃穿孔、败血症、感染性休克等并发症，各项检查指标逐渐恢复正常，达到护理目标。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理中，采用药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。体温护理中，及时采取降温措施，并密切观察体温变化，使患者体温在短时间内得到控制。体液管理中，准确记录出入量，根据电解质结果及时调整补液方案，有效纠正了电解质紊乱。心理护理到位，通过沟通交流和健康宣教，减轻了患者的焦虑情绪，增强了其治疗信心。（二）存在的问题与不足在饮食过渡过程中，患者初期对流质饮食的接受度不高，进食量较少，需要进一步加强饮食指导和心理疏导。患者对疾病的预防知识了解较少，出院时健康宣教的深度和广度有待加强。护理记录中，对患者疼痛性质、程度变化的描述不够详细，缺乏更具体的动态观察记录。（三）改进措施针对饮食过渡问题，制定个性化的饮食计划，根据患者的口味和喜好