DB5223∕T 18-2021 新市民家庭医生签约服务规范

ICS03.060

CCSA11

5223

贵州省黔西南州地方标准

DB5223/T18—2021

新市民家庭医生签约服务规范

Specificationoffamilydoctorcontractservicefornewcitizens

2021-09-26发布2021-09-26实施

黔西南州市场监督管理局发布

DB5223/T18—2021

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4家庭医生团队构成...................................................................1

5家庭医生职责.......................................................................2

6签约对象与范围.....................................................................2

7签约流程...........................................................................2

8服务内容与要求.....................................................................2

9服务评价与改进.....................................................................3

附录A（资料性）家庭医生签约基础包服务项目清单.......................................5

附录B（资料性）认知度和满意度调查问卷...............................................9

参考文献.............................................................................14

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由黔西南州卫生健康局提出并归口。

本文件起草单位：黔西南州卫生健康局。

本文件主要起草人：梁龙甫、王大燕、曹宁。

II

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新市民家庭医生签约服务规范

1范围

本文件规定了新市民家庭医生签约服务的术语和定义、家庭医生团队构成、家庭医生职责、签约对

象与范围、签约流程、服务内容与要求、服务评价与改进。

本文件适用于新市民居住区居民家庭医生签约服务管理。非新市民居住区可参照本文件执行。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

新市民newcitizen

“十三五”期间通过易地扶贫搬迁工程项目安置到城镇稳定居住生活的搬迁对象。

3.2

家庭医生签约服务familydoctorcontractservice

以在新市民居住区基层医疗卫生机构注册或多点执业的全科医生为核心，以家庭医生服务团队为支

撑，通过签约的方式，促使具备家庭医生条件的全科(临床)医生与签约家庭建立长期、稳定的服务关系，

以便对签约家庭的健康进行全过程的维护，为签约家庭和个人提供安全、方便、有效、连续、经济的基

本医疗服务和基本公共卫生服务。

4家庭医生团队构成

4.1家庭医生

家庭医生主要包括如下类别：

a)新市民居住区基层医疗卫生机构注册执业助理医师、执业医师，具备能力的乡（镇、街道）

卫生院（社区卫生服务中心）医师、合格乡村医生和中医类别医师；

b)执业注册医生为全科医学专业或经全科医生相关培训合格、选择在新市民居住区基层医疗卫

生机构开展多点执业的在岗临床医师；

c)经全科医生相关培训合格的中级以上职称退休临床医师。

4.2家庭医生团队

每个团队至少配备1名家庭医生、1名护士，原则上由家庭医生担任团队负责人。

1

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5家庭医生职责

5.1家庭医生团队应当根据签约居民的健康需求，依法依约为其提供基础性和个性化签约服务。

5.2基础性签约服务包括基本医疗服务和基本公共卫生服务。新市民家庭医生签约基础包服务项目清

单具体见附录A。

5.3个性化签约服务是在基础性签约服务的内容之外，根据居民差异化的健康需求制定针对性的服务

内容。

6签约对象与范围

6.1签约对象

主要为所在新市民居住区基层医疗卫生机构服务区域内的常住人口中愿意签约的重点人群。

6.2签约重点人群

包括老年人、孕产妇、儿童、残疾人、脱贫人口、计划生育特殊家庭成员，以及高血压、糖尿病、

肺结核和严重精神障碍患者等。

6.3签约范围

黔西南州所有新市民居住区内的居民按照自愿签约原则实现应签尽签。原则上每名家庭医生签约人

数不超过2500人。

7签约流程

7.1协议签订前，家庭医生应充分告知签约居民约定的服务内容、方式、标准、期限和权利、义务等

信息。

7.2协议有效期原则上为1年；协议内容应当包括居民基本信息，家庭医生服务团队和所在机构基本

信息、服务内容、方式、期限、费用，双方的责任、权利、义务以及协议的解约和续约情况等。

7.3服务期满后需续约、解约或更换家庭医生团队的，应当重新办理相应手续。

7.4签约团队应在签约期满前向签约居民告知续约事宜。

7.5签约后，家庭医生需按照协议提供相应服务。

7.6对持有《母子健康手册》的孕产妇及儿童，视同与其签订家庭医生服务协议。

8服务内容与要求

家庭医生签约服务原则上以团队服务形式开展。家庭医生团队应结合自身服务能力及医疗卫生资源

配置情况，为签约居民提供以下服务（清单见附录A）：

——基本医疗服务。涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医指导等；

2

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——公共卫生服务。涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务，按照《国家基

本公共卫生服务规范（第三版）》（国卫基层发〔2017〕13号）执行，有条件的可执行《新

划入基本公共卫生服务工作规范（2019年版）》；

——健康管理服务。对签约居民开展健康状况评估，在评估的基础上制定健康管理计划，包括健

康管理周期、健康指导内容、健康管理计划成效评估等，并在管理周期内依照计划开展健康

指导服务等；

——健康教育与咨询服务。根据签约居民的健康需求、季节特点、疾病流行情况等，通过门诊服

务、出诊服务、网络互动平台等途径，采取面对面、社交软件、电话等方式提供个性化健康

教育和健康咨询等；

——药品配送与用药指导服务。有条件的地区，可为有实际需求的签约居民配送医嘱内药品，并

给予用药指导服务；

——中医药“治未病”服务。根据签约居民的健康需求，在中医医师的指导下，提供中医健康教

育、健康评估、健康干预等服务；

——随访服务。对签约重点人群进行随访服务；

——各地因地制宜开展的其他服务。

9服务评价与改进

9.1新市民居住区基层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作评价

9.1.1所在县级及以上卫生健康行政部门应建立健全签约服务考核评价机制，组织对新市民居住区基

层医疗卫生机构家庭医生签约服务工作实施评价，可根据实际情况与其他评价统筹安排。

9.1.2核心评价指标包括：签约对象数量与构成、服务质量、健康管理效果、签约居民基层就诊比例、

居民满意度等。

9.1.3新市民居住区基层医疗卫生机构对评价中发现的问题和意见应及时制定整改措施和方案，立行

立改。

9.1.4评价结果与新市民居住区基层医疗卫生机构绩效工资总量和主要负责人薪酬挂钩。

9.2家庭医生团队和个人绩效评价

9.2.1新市民居住区基层医疗卫生机构应建立健全家庭医生签约服务管理评价工作机制。

9.2.2核心评价指标包括：家庭医生团队组成、服务对象的数量、履约率、续约率、服务数量、服务

质量、签约居民满意度和团队成员满意度等。

9.2.3家庭医生团队和个人对评价中发现的问题和意见应及时制定整改措施和方案，立行立改。

9.2.4评价结果同家庭医生团队和个人绩效分配挂钩。

9.3建立居民反馈机制

新市民居住区基层医疗卫生机构建立畅通、便捷的服务反馈渠道，及时处理签约居民的投诉与建议，

并将其作为家庭医生团队绩效评价的重要依据。

9.4开展满意度调查

3

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在签约服务的新市民中开展家庭医生签约服务满意度调查，调查结果作为新市民居住区对基层医疗

卫生机构家庭医生签约服务、家庭医生团队和个人服务绩效评价的重要指标。调查问卷见附录B。新市

民居住区基层医疗卫生机构应根据调查结果，分析存在的问题及其原因，制定纠正和预防措施，持续改

进服务。

4

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附录A

（资料性）

家庭医生签约基础包服务项目清单

黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单见表A.1。

表A.1黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单

序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次

为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时更新相关信息，健康档案要实行动态

1.建立健康档案

管理。

通过门诊、电话、微信、APP等方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；

2.健康宣传指导咨询通过公众健康咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康教

育活动。

1基本服务包所有人群采用微信或短信等推送方式推送日常健康知识、疾病预防知识、养生保健知识等健康

3.健康知识推送服务4条/年

信息。

4.签约门诊预约服务为签约服务对象提供家庭医生预约门诊服务。

5.签约转诊服务根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源，帮助预约上级医院专家诊疗。

6.慢性病连续处方服为符合条件的签约慢病患者提供不超过1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管

务理。

新生儿出院后1周内，医务人员到新生儿家中进行产后访视；为新生儿测量体温、记

1.新生儿家庭访视录出生时体重、身长，进行体格检查，同时建立《母子健康手册》，发放预防接种证

等。

2．新生儿满月健康管对满月新生儿进行体重、身长、头围测量、体格检查，对家长进行喂养、发育、防病

2儿童服务包常住0-6岁儿童理指导。

在3、6、8、12、18、24、30、36月龄时，对婴幼儿进行体格检查、生长发育和心理

按年龄段提

行为发育评估，进行科学喂养（合理膳食）、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔

3．婴幼儿健康管理供相应的服

保健等健康指导。在婴幼儿6～8、18、30月龄时分别进行1次血常规（或血红蛋白）

务

检测；在6、12、24、36月龄时使用行为测听法分别进行1次听力筛查。

5

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表A.1黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续）

序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次

4.学龄前儿童健康为4-6岁儿童每年提供一次体格检查和心理行为发育评估，血常规（或血红蛋白）检查

每年一次

管理和视力筛查，进行合理膳食、生长发育、疾病预防、预防伤害、口腔保健等健康指导。

对健康管理中发现的营养不良、贫血、单纯性肥胖等儿童建立专项档案，给出指导或转

2儿童服务包常住0-6岁儿童5.健康问题处理诊的建议；对心理行为发育偏异、口腔发育异常、龋齿、视力低下或听力异常等情况的按需服务

儿童要及时转诊并追踪随访转诊后的结果。

按预防接种程

6.预防接种根据国家预防接种工作规范，指导符合条件的适龄儿童进行规范接种。

序而定

建立（电子）健康档案，孕13周前为孕妇建立《母子健康手册》，并进行第1次产前检

1.早孕建卡管理

查。

孕早期开展1次一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型

2.孕早期健康体检

肝炎（表面抗原）。

孕产妇服务在孕中期（孕16-20周、21-24周）各开展一次健康教育和指导。对签约孕妇开展健康按孕周提供相

3常住孕产妇3.孕中期健康管理

包状况评估。应的服务

在孕晚期（孕28-36周、37-40周）各开展一次健康教育和指导。开展孕产妇自我监护

4.孕晚期健康管理方法、促进自然分娩、母乳喂养以及孕期并发症、合并症防治指导。高危孕妇应根据就

诊医疗卫生机构的建议督促其酌情增加随访次数。

5.产后健康管理产妇出院后1周内到产妇家中进行产后访视。

生活方式和健康状况评估，并根据《老年人生活自理能力评估表》对签约老年人生活自

1.健康评估1次/年

理能力进行评估。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、

2.体格检查1次/年

腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

老年人服务65岁及以上老

4包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能

包人

3.辅助检查（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、1次/年

高密度脂蛋白胆固醇）、心电图和腹部B超（肝胆胰脾）检查。

4.中医药健康管理

中医体质辨识和中医药保健指导。1次/年

服务

6

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表A.1黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续）

序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次

提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压测量，与患者一起制定生活方式改不少于4次/

1.随访评估

进目标，进行有针对性的健康教育。年

高血压患者对血压控制满意者正常随访；对血压第一次控制不满意者2周内增加随访；对连续两

5高血压患者2.分类干预

服务包次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况。

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、

3.体格检查1次/年

腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。

提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改不少于4次/

1.随访评估

进目标，进行有针对性的健康教育。年

对血糖控制满意者正常随访；对血糖第一次控制不满意者2周内增加随访；对连续两

糖尿病患者2.分类干预

62型糖尿病患者次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院，2周内随访转诊情况。

服务包

包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、

3.体格检查腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检1次/年

查。

不少于4次/

1.随访评估不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估。

年

严重精神障按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方

严重精神障碍患2.分类干预

7碍患者服务面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。

者

包在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次健康检

3.健康体检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可与随访相1次/年

结合。

接到上级肺结核患者管理通知单后，72小时内访视，确定督导人员，对居住环境进行

1.第一次入户随访

评估，对患者及家属进行肺结核防治知识宣传教育和防护指导。

2.督导服药和随访管

肺结核患者按规范要求提供督导服药和随访服务，进行分类干预。

8肺结核患者理

服务包

3.结案评估当患者停止抗结核治疗后，要对其进行结案评估。

4.免费药品免费肺结核患者治疗期间的常规一线抗结核药物（由肺结核定点医疗机构提供）。

5.密切接触者筛查访视时向肺结核患者密切接触者提供筛查服务。

7

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表A.1黔西南州新市民家庭医生签约基础包服务项目清单（续）

序号服务包分类适用签约对象服务包内容服务说明服务频次

计生特殊家庭对象按情况对65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健按相应规范

1.健康管理服务

康管理。服务

计生特殊家特殊家庭心理援助成员联合乡（镇、街道）、社区两级计生协人员对计生特殊家庭成员

9计生特殊家庭2.心理援助按需服务

庭服务包实施分类援助。

3.相关事务信息咨询为符合生育条件的育龄妇女提供免费婚检、免费孕前优生检查、免费孕检、一对一专

按需服务

服务家优生咨询等咨询服务，以及其他的相关政策咨询服务。

农村脱贫人1.健康管理服务脱贫人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。

10农村脱贫人群

群服务包

2.医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用。

按相应规范

1.健康管理服务残疾人按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康管理。

残疾人服务服务

11残疾人

包为符合条件的不同类型残疾人签约对象开展基本康复服务，包括提供康复指导、心理

2.基本康复服务按需服务

疏导、无障碍环境适应、健康教育和咨询服务等。

低保五保人群按情况进行65岁以上老年人、高血压、糖尿病等慢性病人分别进行健康按相应规范

城乡低保五1.健康管理服务

12低保五保人群管理。服务

保人口

2.医疗救助服务按当地医疗救助政策为符合条件的签约对象减免相关费用。按需服务

8

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附录B

（资料性）

认知度和满意度调查问卷

问卷调查内容如下：

新市民家庭医生签约服务认知度和满意度问卷调查

您好！

开展家庭医生签约服务是我国医改中的一项重要举措，对于实现基层首诊、分级诊疗，转变医疗卫

生服务模式具有重要意义。为进一步做好此项工作，现对新市民家庭医生签约服务的认知度和满意度进

行现状调查。为了保证调查结果的准确性，请您如实回答所有问题，每道题都填写完整。您的回答对于

我们得出正确的结论很重要，希望能得到您的配合！

1、您的年龄是？

A.18岁以下

B.18～40岁

C.40～65岁

D.65岁以上

2、您的性别？

A.男B.女

3、您的文化程度？

A.没读过书

B.小学

C.初中

D.高中或中专

E.大专及以上

4、您的工作是什么：

A.务农

B.打工

C.学生

D.待业

E.个体户

F.其他

5、您的家庭人均月收入（四舍五入取整）

A.1000元以下

9

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B.1000—2500元

C.2501—3500元

D.3501—5000元

E.5000元以上

6、您所参加的医疗保险类型（可多选）

A.城镇职工医疗保险

B.城乡居民医疗保险

C.商业医疗保险

D.自费

E.其他（不清楚）

7、您的身体健康状况？

A.非常好

B.比较好

C.一般

D.不好

E.非常不好

8、您是否新市民居住区常住居民？

A.是B.否

9、在做这份问卷之前，您知道家庭医生签约服务吗？

A.知道B.不知道

10、据您了解，您所在的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）是否对家庭医生式服务进

行过宣传？

A.是，宣传过

B.不清楚

C.否，没宣传过

11、对家庭医生签约服务的了解度调查（请在你认可的选项下打“√”）

非常了解比较了解了解不了解非常不了解

1家庭医生签约服务的内容

2家庭医生签约服务的方式

3家庭医生签约服务的对象

12、您主要通过哪些途径了解家庭医生签约服务？(可多选)

A.报纸、杂志

B.电视、广播

C.网络

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D.社区宣传、讲座、义诊等线下接触

E.家人、朋友等熟人宣传

F.其他途径（请列举）——

G.没有了解

13、您是否签订“家庭医生签约服务协议”？

A.是（转第15题）

B.否

14、您没有签约家庭医生服务的原因？（可多选）

A.不知道有这种服务模式

B.没有需求

C.不清楚能够获得哪些好处

D.对家庭医生医疗水平的不信任

E.社区环境较差

F.习惯到二级、三级医院就诊

G.社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院（村卫生站）设备设施简陋

H.其他

15、您与家庭医生签约是以“家庭”为单位还是以“个人”为单位签约的？

A.个人B.家庭

16、您签约家庭医生的方式是？

A.新市民居住区集体签约

B.社区卫生服务中心（站）的医生或乡村医生上门签约

C.自己主动找医生团队签约

17、您的“家庭医生签约服务”是否需要收费？

A.免费B.要收费

18、您是否接受过以下家庭医生签约服务内容？（请在你认可的选项下打“√”）

服务内容是否不清楚

A建立健康档案。

B多种形式的健康宣讲，对辖区内季节性、突发性公共卫生事件、针对性的给予科学指导。

C常见病、多发病的一般诊疗。