脊髓外伤护理查房记录

一、疾病介绍（一）疾病概述脊髓外伤是指由外界暴力直接或间接作用于脊柱，导致脊髓组织受到损伤的一种严重创伤。脊髓作为中枢神经系统的重要组成部分，负责传递大脑与身体各部位之间的神经信号，一旦受损，可能引发严重的神经功能障碍，甚至导致终身残疾。（二）常见病因交通事故：是脊髓外伤最常见的病因之一，车辆碰撞时产生的巨大冲击力可导致脊柱骨折、脱位，进而损伤脊髓。高处坠落：从高处坠落时，身体着地瞬间的巨大压力易造成脊柱损伤，引发脊髓外伤。运动损伤：如跳水、体操等运动中，动作失误可能导致脊柱过度弯曲或扭转，引起脊髓损伤。暴力袭击：直接的暴力打击脊柱部位，也可能造成脊髓外伤。（三）临床表现感觉障碍：患者受伤平面以下可能出现感觉减退、消失或异常，如麻木、疼痛、烧灼感等。运动障碍：表现为肢体无力、瘫痪，根据损伤程度不同，可分为不完全性瘫痪和完全性瘫痪。反射异常：损伤平面以下的反射可能减弱、消失或亢进。自主神经功能障碍：可出现大小便失禁、体温调节异常、血压波动等症状。（四）诊断方法体格检查：通过检查患者的感觉、运动、反射等功能，初步判断脊髓损伤的部位和程度。影像学检查：X线检查：可显示脊柱的骨折、脱位等情况。CT检查：能更清晰地显示脊柱的骨性结构损伤。磁共振成像（MRI）：可清晰显示脊髓的形态、结构及损伤情况，是诊断脊髓外伤的重要手段。神经电生理检查：如肌电图、神经传导速度测定等，有助于评估神经功能损伤的程度和恢复情况。（五）治疗原则急救处理：尽快解除脊髓压迫，维持脊柱的稳定性，避免二次损伤。药物治疗：常用药物包括糖皮质激素（如甲泼尼龙），可减轻脊髓水肿和炎症反应；神经营养药物（如甲钴胺），有助于神经功能的恢复。手术治疗：对于脊柱骨折、脱位明显，脊髓受压严重的患者，需及时进行手术治疗，以恢复脊柱的稳定性，解除脊髓压迫。康复治疗：包括物理治疗、作业治疗、康复训练等，旨在促进患者神经功能的恢复，提高生活自理能力。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男性，42岁，已婚，工人，于2025年7月10日因“高处坠落致腰背部疼痛、双下肢活动受限4小时”入院。（二）受伤经过患者于2025年7月10日上午10时左右在工地作业时，从约5米高的脚手架上坠落，臀部先着地，随后腰背部撞击到地面的钢管，当即出现腰背部剧烈疼痛，双下肢无法活动，伴有大小便失禁。现场工友立即拨打120急救电话，由救护车送至我院急诊科。（三）入院时情况神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压130/85mmHg。专科检查：腰背部可见明显肿胀、压痛，以L1-L2椎体部位最为明显，脊柱活动受限。双下肢肌力0级，感觉平面位于脐水平以下，双侧膝反射、踝反射消失，病理征未引出。辅助检查：急诊X线示L1椎体压缩性骨折，椎体高度丢失约1/2，L2椎体轻度脱位。急诊CT示L1椎体骨折块向后移位，压迫硬膜囊。（四）既往病史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。（五）入院诊断L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤（Frankel分级A级）L2椎体脱位三、护理评估（一）一般状况评估生命体征：入院第3天，体温37.0℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。意识状态：神志清楚，对答切题，能配合各项检查和治疗。营养状况：身高175cm，体重70kg，BMI22.9kg/m²，营养中等。入院以来进食少量流质饮食，每日摄入量约800ml。睡眠状况：因疼痛和不适，睡眠质量较差，每晚睡眠时间约4-5小时，易醒。（二）神经系统评估感觉功能：脐水平以下感觉完全消失，包括痛觉、温度觉、触觉。运动功能：双下肢肌力仍为0级，无法进行自主活动；双上肢肌力5级，活动正常。反射功能：双侧膝反射、踝反射消失，腹壁反射、提睾反射未引出。括约肌功能：仍存在大小便失禁，留置导尿管，尿液颜色淡黄，清亮，每日尿量约1500-1800ml。（三）呼吸功能评估呼吸形态：呼吸平稳，胸式呼吸为主，呼吸频率19次/分，节律规整。肺部听诊：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度：未吸氧状态下，血氧饱和度为98%。（四）循环功能评估心率：82次/分，律齐，心音有力。血压：125/80mmHg，波动在正常范围内。皮肤黏膜：四肢末梢温暖，皮肤颜色正常，无发绀、苍白。（五）消化系统评估食欲：食欲较差，进食少量流质饮食，无恶心、呕吐。腹胀情况：腹部平坦，无明显腹胀，肠鸣音3次/分，音调正常。排便情况：入院后未自行排便，给予开塞露后排出少量成形大便，无便血。（六）泌尿系统评估导尿管情况：留置导尿管固定妥善，引流通畅，无扭曲、受压。尿液情况：尿液颜色淡黄，清亮，无浑浊、沉淀，尿比重1.015。尿道口情况：尿道口清洁，无红肿、分泌物。（七）皮肤状况评估受压部位皮肤：骶尾部、双侧肩胛部、足跟部皮肤完整，无发红、破损、压疮。其他部位皮肤：腰背部肿胀较入院时有所减轻，皮肤颜色正常，无皮疹、出血点。（八）心理状态评估患者因突发创伤导致双下肢瘫痪，生活无法自理，出现明显的焦虑、抑郁情绪，表现为情绪低落、沉默寡言，对治疗和康复缺乏信心，多次向家属和医护人员表达担忧和绝望。四、护理问题（一）躯体活动障碍与脊髓损伤导致双下肢瘫痪有关。患者双下肢肌力0级，无法自主活动，生活完全依赖他人照顾，长期卧床易导致关节挛缩、肌肉萎缩等并发症。（二）急性疼痛与脊柱骨折、脊髓损伤有关。患者腰背部仍有明显疼痛，视觉模拟评分（VAS）为6分，影响睡眠和情绪。（三）排便失禁与脊髓损伤导致神经功能障碍有关。患者无法自主控制排便，需依赖开塞露等辅助措施，易引起肛周皮肤损伤。（四）排尿失禁与脊髓损伤导致膀胱功能障碍有关。患者留置导尿管，存在尿路感染的风险，同时可能因导尿管刺激引起不适。（五）焦虑、抑郁与疾病预后不良、生活自理能力丧失有关。患者情绪低落，对未来感到担忧，影响治疗和康复的积极性。（六）潜在并发症：压疮与长期卧床、躯体活动障碍有关。患者长期卧床，受压部位皮肤易出现缺血、缺氧，导致压疮发生。（七）潜在并发症：肺部感染与长期卧床、呼吸功能减弱有关。患者卧床期间咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，易引发肺部感染。（八）潜在并发症：深静脉血栓形成与长期卧床、肢体活动减少有关。双下肢缺乏活动，血流缓慢，易导致深静脉血栓形成。五、护理措施（一）躯体活动障碍的护理保持正确的体位：协助患者取仰卧位或侧卧位，定时翻身（每2小时一次），避免脊柱扭曲。在患者膝下垫一软枕，使髋关节和膝关节处于屈曲位，防止关节挛缩。关节功能锻炼：指导患者进行双上肢的主动活动，如握拳、屈伸肘关节、肩关节外展等，每日3-4次，每次20-30分钟。对于双下肢，给予被动活动，如屈伸膝关节、踝关节，旋转髋关节等，每日2-3次，每次15-20分钟，防止肌肉萎缩和关节僵硬。康复训练指导：在康复治疗师的指导下，协助患者进行坐起、站立等训练，使用起立床逐步增加站立时间，促进体位性低血压的适应。同时，指导患者使用轮椅的方法，提高其活动能力。（二）急性疼痛的护理疼痛评估：定时评估患者的疼痛程度，使用VAS评分法，每4小时一次，并记录疼痛的性质、部位、持续时间等。药物止痛：遵医嘱给予镇痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时一次；若疼痛剧烈，VAS评分≥7分，遵医嘱肌内注射盐酸哌替啶50mg。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及药物不良反应。非药物止痛：采取舒适的体位，避免压迫疼痛部位；通过听音乐、看电视等方式转移患者的注意力，减轻疼痛感受。（三）排便失禁的护理排便管理：定时协助患者排便，每日早餐后30分钟给予开塞露20ml纳肛，刺激肠道蠕动，促进排便。记录排便的次数、量、性质。肛周皮肤护理：每次排便后，用温水清洁肛周皮肤，并用软毛巾擦干，涂抹护肤霜，防止皮肤破损和感染。饮食指导：指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日饮水量保持在2000ml左右，促进肠道蠕动，预防便秘。（四）排尿失禁的护理导尿管护理：保持导尿管通畅，妥善固定，避免扭曲、受压。每日更换尿袋，观察尿液的颜色、性质、量。每周更换导尿管一次，严格执行无菌操作。膀胱冲洗：遵医嘱每日用0.9%氯化钠注射液250ml进行膀胱冲洗一次，预防尿路感染。冲洗过程中注意观察患者的反应，如出现腹痛、腹胀等不适，立即停止冲洗。尿道口护理：每日用0.5%碘伏消毒尿道口及导尿管周围皮肤2次，保持尿道口清洁。（五）焦虑、抑郁的护理心理支持：主动与患者沟通交流，倾听其内心的感受和担忧，给予安慰和鼓励。向患者介绍脊髓损伤的治疗进展和成功案例，增强其治疗信心。家属配合：与患者家属沟通，指导家属多关心、陪伴患者，给予情感支持，共同帮助患者度过难关。放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑、抑郁情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。（六）压疮的预防护理翻身护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时检查受压部位皮肤情况，并用软枕垫起骨隆突处，如骶尾部、肩胛部、足跟等。皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期用温水擦拭皮肤，更换床单、被褥，保持床铺平整、无褶皱、无渣屑。营养支持：鼓励患者进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。（七）肺部感染的预防护理呼吸功能训练：指导患者进行深呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。协助患者有效咳嗽，方法为：患者取坐位或半坐位，深吸气后用力咳嗽，将痰液咳出。胸部叩击：对于痰液不易咳出的患者，每日给予胸部叩击2-3次，叩击时从下往上、由外向内，力度适中，促进痰液松动。环境护理：保持病室空气清新，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。定期对病室进行消毒，减少空气中的细菌数量。（八）深静脉血栓形成的预防护理肢体活动：除了进行双下肢的被动活动外，指导患者进行踝关节的主动屈伸运动，每日3-4次，每次10-15分钟，促进下肢血液循环。压力治疗：遵医嘱为患者穿戴医用弹力袜，减轻下肢静脉压力，预防血栓形成。病情观察：密切观察双下肢的皮肤温度、颜色、肿胀程度及足背动脉搏动情况，如出现下肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高，及时报告医生处理。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因高处坠落导致L1椎体压缩性骨折伴脊髓损伤（Frankel分级A级）、L2椎体脱位，入院后给予完善相关检查，积极进行术前准备，于2025年7月12日在全麻下行L1椎体骨折切开复位内固定术+脊髓减压术，手术过程顺利。术后患者生命体征平稳，腰背部疼痛较前减轻，双下肢肌力仍为0级，感觉功能无明显恢复，仍存在大小便失禁，留置导尿管。经过积极的护理干预，患者未发生压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症，焦虑、抑郁情绪有所缓解，能配合各项治疗和护理。（二）医嘱饮食：给予高蛋白、高维生素、高热量流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。每日饮水量保持在2000-2500ml。体位：继续保持正确的体位，每2小时翻身一次，避免脊柱扭曲。康复训练：在康复治疗师的指导下，继续进行双上肢主动活动、双下肢被动活动及关节功能锻炼，逐步增加训练强度和时间。术后2周可在支具保护下坐起，逐步练习站立和行走。用药：遵医嘱继续给予神经营养药物（甲钴胺注射液0.5mg，肌内注射，每日一次）、预防感染药物（头孢呋辛钠注射液1.5g，静脉滴注，每12小时一次）及镇痛药物（布洛芬缓释胶囊