鼻咽癌放疗后护理查房记录

一、疾病介绍（一）鼻咽癌概述鼻咽癌是指发生于鼻咽腔顶部和侧壁的恶性肿瘤，为我国高发恶性肿瘤之一，其发病率在耳鼻咽喉恶性肿瘤中居首位。该疾病具有明显的地域分布特征，我国南方地区如广东、广西、湖南、福建等地发病率较高。（二）病因鼻咽癌的病因尚未完全明确，目前认为与以下因素密切相关：遗传因素：鼻咽癌具有一定的家族聚集性，家族中有鼻咽癌患者的人群，其患病风险较普通人群高。EB病毒感染：EB病毒与鼻咽癌的发生密切相关，绝大多数鼻咽癌患者血清中可检测到EB病毒抗体。环境因素：长期接触化学物质（如镍、亚硝胺类物质）、吸烟、饮酒、食用腌制食品等不良生活习惯和环境因素，可能增加鼻咽癌的发病风险。（三）临床表现鼻咽癌早期症状不典型，随着病情进展，可出现以下临床表现：鼻部症状：鼻塞、涕中带血是常见症状，早期多为涕中带血或回吸性血涕，晚期可出现大量鼻出血。耳部症状：肿瘤压迫或阻塞咽鼓管咽口，可引起耳鸣、听力下降、耳闷等症状。颈部淋巴结肿大：颈部淋巴结转移是鼻咽癌常见的临床表现，多为无痛性、进行性增大的淋巴结，质地较硬，活动度差。脑神经症状：肿瘤侵犯脑神经时，可出现头痛、面部麻木、复视、视力下降、吞咽困难、声音嘶哑等症状。（四）治疗方法鼻咽癌的治疗以放射治疗为主，辅以化学治疗、手术治疗等综合治疗方法。放射治疗是利用放射线杀死肿瘤细胞，是鼻咽癌的首选治疗方法，对于早期鼻咽癌患者，单纯放射治疗即可取得较好的疗效；对于中晚期鼻咽癌患者，常采用放射治疗联合化学治疗的综合治疗方案，以提高治疗效果，降低复发率和转移率。手术治疗主要用于少数放疗后复发或残留的病例。（五）放疗后常见并发症鼻咽癌患者在接受放射治疗后，由于放射线对正常组织的损伤，可出现一系列并发症，常见的有：口腔黏膜炎：表现为口腔黏膜充血、水肿、溃疡，患者可出现口腔疼痛、进食困难等症状。放射性皮炎：放射部位皮肤可出现红斑、色素沉着、干性脱皮、湿性脱皮甚至溃疡。吞咽困难：由于咽喉部黏膜受到放射线损伤，可引起吞咽疼痛、吞咽困难等症状。口干：放射治疗可损伤唾液腺，导致唾液分泌减少，出现口干症状。听力下降：放射线可损伤内耳和听神经，导致听力下降。骨髓抑制：放射治疗可抑制骨髓的造血功能，导致白细胞、血小板、红细胞减少。二、病史简介（一）基本信息患者张某，男，52岁，已婚，农民，因“鼻咽癌放疗后2周，口腔疼痛、吞咽困难3天”于2025年8月1日入院。（二）现病史患者缘于2025年3月无明显诱因出现涕中带血，呈间断性，量不多，未予重视。后症状逐渐加重，并出现鼻塞、耳鸣，遂于当地医院就诊。行鼻咽镜检查示鼻咽部右侧壁可见菜花样新生物，取活检病理示（鼻咽）低分化鳞状细胞癌。为求进一步治疗，于2025年4月转入我院，完善相关检查后，诊断为鼻咽癌（T3N1M0，Ⅲ期）。于2025年5月10日开始行根治性放射治疗，采用调强放射治疗技术，照射野包括鼻咽部、颈部淋巴结引流区，总剂量DT70Gy/35f，每日1次，每周5次。放疗期间患者出现Ⅰ度口腔黏膜炎，予口腔护理、含服康复新液等对症处理后症状缓解。放疗至第30次时，患者出现Ⅱ度放射性皮炎，表现为颈部照射区皮肤红斑、瘙痒，予外涂比亚芬乳膏后症状有所改善。放疗结束2周后，患者于3天前出现口腔疼痛明显加重，呈烧灼样疼痛，进食时疼痛加剧，伴吞咽困难，只能进食流质饮食，为求进一步诊治，再次入院。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠一般，大小便正常，近1个月体重下降约3kg。（三）既往史患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史按国家规定进行。（四）个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史，适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，子女体健。（五）家族史父母体健，否认家族中有类似疾病患者，否认家族性遗传病史。（六）入院检查体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，颈部照射区皮肤可见色素沉着，部分区域有干性脱皮。双侧颈部可触及数个肿大淋巴结，最大者约1.5cm×1.0cm，质硬，活动度差，无压痛。鼻咽部检查示鼻咽部右侧壁原发病灶已明显缩小，黏膜充血、水肿。口腔黏膜可见多处溃疡，主要分布于颊黏膜、舌面及软腭，最大溃疡直径约0.5cm，表面覆有白色假膜。实验室检查：血常规示白细胞3.8×10⁹/L，中性粒细胞2.5×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板150×10⁹/L；肝肾功能、电解质均在正常范围内；EB病毒壳抗原IgA抗体阳性。影像学检查：鼻咽部及颈部CT示鼻咽部右侧壁软组织增厚较前明显减轻，颈部肿大淋巴结较前缩小。三、护理评估（一）生理评估一般状况：患者体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，神志清楚，精神尚可，自理能力评分90分，属于自理能力完好。疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者口腔疼痛程度，评分为6分，属于中度疼痛，疼痛主要集中在颊黏膜、舌面及软腭的溃疡部位，进食时疼痛加剧，影响进食和睡眠。口腔评估：口腔黏膜完整性受损，可见多处溃疡，最大溃疡直径约0.5cm，表面覆有白色假膜，口腔pH值为6.0，唾液分泌量减少，患者自觉口干明显。营养评估：患者近1个月体重下降约3kg，体重指数（BMI）为21.5kg/m²，属于正常范围。目前只能进食流质饮食，进食量较少，每日约500-600ml，存在营养摄入不足的风险。皮肤评估：颈部照射区皮肤可见色素沉着，部分区域有干性脱皮，皮肤完整性未受损，患者自觉皮肤瘙痒。吞咽功能评估：患者存在吞咽困难，吞咽功能评分（洼田饮水试验）为3级，即患者能一次咽下30ml温水，但有呛咳。听力评估：患者诉耳鸣较前有所减轻，但仍存在轻度听力下降，听力检查示右耳气导听阈25dB，左耳气导听阈20dB。血液系统评估：血常规示白细胞3.8×10⁹/L，略低于正常范围（4-10×10⁹/L），中性粒细胞2.5×10⁹/L，在正常范围（2-7.5×10⁹/L），血红蛋白120g/L，在正常范围（120-160g/L），血小板150×10⁹/L，在正常范围（100-300×10⁹/L），存在轻度骨髓抑制。（二）心理评估患者得知自己患有鼻咽癌后，曾出现焦虑、恐惧情绪，经过治疗和家属的安慰，目前情绪较为稳定，但仍对疾病的预后存在担忧，担心病情复发，对治疗效果存在疑虑。患者希望了解更多关于疾病康复和护理的知识，以提高自我护理能力。采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为45分，属于轻度焦虑。（三）社会评估患者家庭关系和睦，家属对其照顾周到，给予了充分的情感和经济支持。患者为农民，家庭经济条件一般，但能承担治疗费用。患者所在村庄的邻里关系较好，能给予一定的关心和帮助。患者对疾病的认知程度一般，需要进一步加强健康宣教。四、护理问题（一）急性疼痛：与口腔黏膜溃疡有关患者口腔黏膜存在多处溃疡，疼痛评分为6分，属于中度疼痛，进食时疼痛加剧，影响患者的进食和睡眠。（二）营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难、进食减少有关患者目前只能进食流质饮食，进食量较少，每日约500-600ml，近1个月体重下降约3kg，存在营养摄入不足的风险。（三）口腔黏膜受损：与放射治疗引起的口腔黏膜炎有关放射治疗导致患者口腔黏膜充血、水肿、溃疡，口腔黏膜完整性受损，影响口腔功能。（四）皮肤完整性受损的风险：与放射性皮炎有关患者颈部照射区皮肤出现色素沉着、干性脱皮，存在皮肤完整性受损的风险，若护理不当，可能发展为湿性脱皮甚至溃疡。（五）焦虑：与担心疾病预后有关患者对疾病的预后存在担忧，担心病情复发，对治疗效果存在疑虑，表现为轻度焦虑。（六）知识缺乏：与对鼻咽癌放疗后康复知识及自我护理技能不了解有关患者对鼻咽癌放疗后的康复知识、饮食注意事项、口腔护理方法、皮肤护理要点等了解较少，需要进一步加强健康宣教。（七）有感染的风险：与白细胞减少、口腔黏膜受损有关患者白细胞略低于正常范围，口腔黏膜存在溃疡，屏障功能受损，容易发生感染。（八）吞咽功能障碍：与放射治疗引起的咽喉部黏膜损伤有关患者存在吞咽困难，洼田饮水试验评分为3级，影响进食，增加误吸的风险。五、护理措施（一）疼痛护理评估疼痛：每日定时采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者的疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。药物止痛：遵医嘱给予患者止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时1次。用药后密切观察患者的疼痛缓解情况及药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，以缓解疼痛。同时，为患者创造安静、舒适的休息环境，减少外界刺激。饮食调整：指导患者进食温凉、柔软、易消化的流质或半流质饮食，避免食用辛辣、刺激性、过热、过硬的食物，以减少对口腔黏膜的刺激，减轻疼痛。（二）营养支持护理饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定个性化的饮食计划。指导患者多进食富含蛋白质、维生素、热量的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜汁、水果汁等。鼓励患者少量多餐，每日进食5-6次，以增加营养摄入。营养监测：定期监测患者的体重、血红蛋白、白蛋白等指标，评估患者的营养状况。若患者营养状况较差，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等。改善进食环境：为患者创造良好的进食环境，保持室内空气清新、整洁，鼓励家属陪伴患者进食，以增加患者的食欲。（三）口腔护理口腔清洁：指导患者每日早晚用软毛牙刷刷牙，饭后用生理盐水或漱口液漱口，以保持口腔清洁，预防感染。黏膜保护：遵医嘱给予患者康复新液、西瓜霜喷剂等药物，喷涂于口腔溃疡表面，以促进黏膜修复。同时，避免使用刺激性强的口腔清洁剂和药物。促进唾液分泌：指导患者多饮水，保持口腔湿润，也可咀嚼无糖口香糖，以刺激唾液分泌，缓解口干症状。口腔检查：每日观察患者口腔黏膜的变化，如溃疡的大小、数量、颜色等，发现异常及时报告医生处理。（四）皮肤护理皮肤清洁：指导患者保持颈部照射区皮肤清洁干燥，用温水轻轻擦拭皮肤，避免使用肥皂、酒精等刺激性清洁剂。擦拭时动作轻柔，避免摩擦皮肤。皮肤保护：遵医嘱给予患者比亚芬乳膏外涂于颈部照射区皮肤，每日2-3次，以保护皮肤，促进皮肤修复。指导患者穿宽松、柔软、棉质的衣物，避免穿化纤、紧身衣物，减少对皮肤的摩擦和刺激。避免刺激：告知患者避免阳光直射颈部皮肤，外出时可佩戴围巾或帽子遮挡。避免用手搔抓皮肤，以防皮肤破损感染。皮肤观察：每日观察患者颈部皮肤的变化，如色素沉着、脱皮、红肿、溃疡等，发现异常及时报告医生处理。（五）心理护理心理疏导：主动与患者沟通交流，倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者讲解鼻咽癌的治疗效果和康复情况，介绍成功案例，以增强患者的治疗信心，减轻焦虑情绪。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感支持和关心，帮助患者树立积极乐观的心态。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、深呼吸训练等，以缓解紧张、焦虑情绪。社会支持：帮助患者联系社会支持系统，如病友互助小组等，让患者感受到社会的关爱和支持。（六）健康宣教疾病知识宣教：向患者及家属讲解鼻咽癌的病因、临床表现、治疗方法及放疗后的常见并发症，让患者及家属对疾病有更深入的了解。康复知识宣教：告知患者放疗后的康复期注意事项，如注意休息，避免劳累；保持良好的生活习惯，戒烟戒酒；合理饮食，加强营养等。自我护理技能宣教：指导患者掌握口腔护理、皮肤护理的方法和技巧，如正确刷牙、漱口，正确涂抹药膏等。告知患者如何观察口腔和皮肤的变化，发现异常及时就医。复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，指导患者按照医生的嘱咐按时复诊，一般放疗后1个月、3个月、6个月各复诊1次，以后每年复诊1次。复诊时需携带相关检查资料，以便医生了解病情变化。（七）感染预防护理环境消毒：保持病房清洁卫生，定期开窗通风，每日用紫外线灯消毒病房1次，每次30分钟。限制探视人员，避免交叉感染。个人卫生：指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持皮肤清洁，避免皮肤破损。口腔感染预防：加强口腔护理，保持口腔清洁，避免口腔黏膜破损，预防口腔感染。监测感染指标：定期监测患者的血常规、体温等指标，观察患者是否出现发热、咳嗽、咳痰等感染症状，发现异常及时报告医生处理。（八）吞咽功能训练吞咽训练：指导患者进行吞咽功能训练，如空咽训练、冰刺激训练等。空咽训练即让患者反复进行空咽动作，每次10-15次，每日3-4次；冰刺激训练即用冰棉签刺激患者的咽喉部，以促进吞咽反射的恢复。进食指导：指导患者进食时采取坐位或半坐位，头稍前倾，以减少误吸的风险。进食速度宜慢，小口吞咽，避免进食过急。观察吞咽情况：密切观察患者的吞咽情况，如是否出现呛咳、呼吸困难等症状，发现异常及时停止进食，并采取相应的处理措施。六、总结与医嘱（一）总结患者张某，男，52岁，因鼻咽癌放疗后出现口腔疼痛、吞咽困难入院。入院后完善相关检查，明确患者存在口腔黏膜炎、放射性皮炎、轻度骨髓抑制、吞咽功能障碍等问题。通过实施疼痛护理、营养支持护