胆固醇性胸膜炎护理查房记录

胆固醇性胸膜炎护理查房记录一、疾病介绍胆固醇性胸膜炎是一种较为少见的胸膜疾病，其主要特征是胸腔积液中含有大量的胆固醇结晶。该病的病因目前尚未完全明确，可能与多种因素相关，如胸膜的慢性炎症、局部组织的代谢紊乱、淋巴循环障碍以及全身性疾病（如结核、类风湿关节炎等）的影响。从病理生理角度来看，当胸膜受到长期慢性刺激时，胸膜表面的间皮细胞受损，导致其分泌和吸收功能失衡。胸膜组织中的胆固醇代谢出现异常，使得胆固醇在胸腔内逐渐积聚，进而形成含有大量胆固醇结晶的胸腔积液。随着积液量的增加，会压迫肺组织，影响肺的扩张和通气功能，导致患者出现一系列临床症状。临床表现方面，患者通常起病较为缓慢，主要症状包括胸痛、胸闷、气促等。胸痛多为隐痛或钝痛，在深呼吸、咳嗽或改变体位时可能加重。胸闷和气促的程度与胸腔积液的量密切相关，积液量较少时症状可能较轻，随着积液量增多，症状会逐渐加重，严重时可出现呼吸困难。部分患者还可能伴有低热、乏力、体重减轻等全身症状。诊断方法主要依靠胸腔积液的检查。胸腔积液外观多呈淡黄色或乳糜样，放置后可出现胆固醇结晶沉淀。实验室检查显示胸腔积液中胆固醇含量明显升高，通常超过1.56mmol/L，且胆固醇与甘油三酯的比值大于1。此外，结合患者的临床表现、胸部影像学检查（如胸片、胸部CT等）以及其他相关检查，可排除其他类型的胸膜炎，从而明确诊断。治疗原则主要包括病因治疗、胸腔积液引流以及对症支持治疗。对于由明确病因引起的胆固醇性胸膜炎，应积极治疗原发病，如抗结核治疗、治疗类风湿关节炎等。当胸腔积液量较多，引起明显症状时，需进行胸腔穿刺引流或胸腔闭式引流，以减轻肺组织的压迫，改善呼吸功能。同时，给予患者营养支持、止痛、止咳等对症治疗，促进患者的康复。二、病史简介患者张某，男性，62岁，退休工人，于2025年3月10日因“反复胸痛、胸闷2个月，加重1周”入院。患者2个月前无明显诱因出现左侧胸部隐痛，呈持续性，深呼吸及咳嗽时疼痛加重，同时伴有胸闷，活动后症状明显。当时未予重视，未进行系统治疗。1周前，上述症状明显加重，出现活动后气促，休息后可稍缓解，为求进一步诊治前来我院就诊。既往史：患者有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤、来氟米特等药物治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。入院前诊疗经过：患者曾于当地医院就诊，行胸片检查提示左侧胸腔积液，为明确诊断，行胸腔穿刺术，抽出淡黄色液体约300ml，胸腔积液检查示胆固醇含量2.35mmol/L，甘油三酯0.82mmol/L，胆固醇与甘油三酯比值为2.87，提示胆固醇性胸膜炎可能。给予对症治疗（具体药物及剂量不详）后，症状缓解不明显，遂来我院。入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/85mmHg。神志清楚，精神状态尚可，口唇无发绀。左侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，左肺叩诊呈浊音，听诊左肺呼吸音减弱，右肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。入院后辅助检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉35mm/h，C反应蛋白18mg/L。胸部CT示左侧胸腔中等量积液，胸膜增厚。胸腔积液再次检查：外观淡黄色，混浊，有胆固醇结晶，胆固醇2.56mmol/L，甘油三酯0.78mmol/L，蛋白定量32g/L，乳酸脱氢酶250U/L，腺苷脱氨酶20U/L。痰涂片及培养未找到结核杆菌，结核菌素试验阴性。类风湿因子阳性，滴度1:640。三、护理评估（一）生理评估症状评估：患者入院时仍有左侧胸部隐痛，深呼吸及咳嗽时疼痛加剧，视觉模拟评分（VAS）为4分。胸闷、气促症状较入院前有所缓解，活动耐力较前略有提高，平地步行50米后即出现气促，休息3-5分钟后可缓解。无发热、咳嗽、咳痰等症状。体征评估：体温36.7℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压128/82mmHg。左侧胸廓仍饱满，呼吸动度较入院时有所改善，左肺叩诊浊音范围较前缩小，听诊左肺呼吸音较前清晰，但仍较右肺弱，未闻及干湿性啰音。心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。辅助检查评估：入院后复查血常规各项指标在正常范围内。血沉30mm/h，较入院时有所下降。C反应蛋白15mg/L，较前降低。胸腔积液引流情况：入院后第2天给予胸腔闭式引流术，引流出淡黄色液体约800ml，之后每日引流量逐渐减少，目前每日引流量约50ml。引流液外观较前清亮，仍可见少量胆固醇结晶。胸部X线片示左侧胸腔积液较入院时明显减少。（二）心理评估患者因疾病反复、病程较长，担心治疗效果及预后，存在焦虑情绪。通过焦虑自评量表（SAS）测评，得分为55分，属于轻度焦虑。患者对疾病相关知识了解较少，表现出对治疗和护理的担忧，渴望获得更多关于疾病的信息以及康复的指导。在与医护人员交流时，言语中透露出紧张和不安，睡眠质量受到一定影响，夜间入睡时间较晚，易醒。（三）社会评估患者家庭和睦，妻子身体健康，能够给予其生活上的照顾和情感上的支持。子女均已成年，工作稳定，经常前来探望，经济上能够承担患者的医疗费用。患者退休前从事行政工作，人际关系良好，同事和朋友也时有问候，社会支持系统较为完善。但患者担心疾病会影响日后的生活质量，对回归正常生活存在一定的顾虑。（四）日常生活能力评估采用Barthel指数评分量表对患者进行评估，得分为80分，属于轻度依赖。患者在进食、洗漱、穿衣等方面基本能够自理，但由于胸闷、气促，在如厕、上下楼梯等需要较多体力的活动时需要他人协助。睡眠质量一般，每日睡眠时间约6小时。饮食方面，食欲尚可，以清淡饮食为主，但存在挑食现象，不喜食蔬菜。四、护理问题急性疼痛：与胸膜炎症及胸腔积液刺激有关。患者存在左侧胸部隐痛，VAS评分为4分，影响患者的休息和活动。气体交换受损：与胸腔积液压迫肺组织，导致肺扩张受限有关。患者活动后出现气促，肺通气功能受到影响。焦虑：与疾病反复、担心治疗效果及预后有关。SAS评分为55分，患者存在轻度焦虑，影响睡眠和情绪。知识缺乏：与对胆固醇性胸膜炎的病因、治疗、护理及康复知识了解不足有关。患者渴望获得相关信息，但目前知晓度较低。潜在并发症：胸腔感染、胸膜粘连、肺不张等。由于胸腔闭式引流管的存在以及疾病本身的特点，存在发生这些并发症的风险。营养失调：潜在的低于机体需要量，与患者挑食、食欲受一定影响有关。患者不喜食蔬菜，可能导致维生素等营养物质摄入不足。活动耐力下降：与胸闷、气促及疼痛有关。患者活动后症状加重，导致活动耐力降低。五、护理措施（一）疼痛护理密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每4小时评估一次VAS评分，并记录在护理记录单上。指导患者采取舒适的体位，如患侧卧位，以减轻胸廓活动时对胸膜的牵拉，缓解疼痛。避免剧烈咳嗽和深呼吸，必要时遵医嘱给予止咳药物。采用非药物止痛方法，如听音乐、看电视、与家属聊天等，转移患者的注意力，减轻疼痛感受。当患者VAS评分超过3分时，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每12小时一次。用药后观察药物的疗效及不良反应，如胃肠道不适等。（二）改善气体交换保持患者呼吸道通畅，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸训练，每2小时协助患者翻身、拍背一次，促进痰液排出，防止肺不张。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每4小时监测一次血氧饱和度，维持在95%以上。如血氧饱和度低于90%，及时给予吸氧，流量为2-3L/min，并报告医生处理。妥善固定胸腔闭式引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质和量，准确记录24小时引流量。定期挤压引流管，防止堵塞。当引流液量每日少于50ml，且胸部X线片示胸腔积液明显减少时，遵医嘱拔除引流管，并观察拔管后患者的呼吸情况及有无胸闷、气促等症状。合理安排患者的活动和休息，避免过度劳累。根据患者的耐受程度，指导其进行适当的活动，如床边散步等，逐渐增加活动量，提高肺功能。（三）心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听其诉说，了解其焦虑的原因和程度，给予针对性的心理疏导。向患者解释疾病的发生、发展过程、治疗方法及预后，用通俗易懂的语言解答患者的疑问，减轻其思想负担。向患者介绍治疗成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予其情感支持，营造温馨、和谐的氛围。指导患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。必要时请心理医生会诊，给予专业的心理治疗。保持病室环境安静、整洁、舒适，为患者创造良好的休息环境，保证其充足的睡眠。夜间尽量减少不必要的操作，避免影响患者休息。（四）健康教育向患者及家属讲解胆固醇性胸膜炎的相关知识，包括病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预防措施等，提高其对疾病的认识。指导患者遵医嘱按时服药，特别是治疗类风湿关节炎的药物，不可自行增减剂量或停药。向患者介绍药物的作用、用法、不良反应及注意事项，如甲氨蝶呤可能引起胃肠道反应、骨髓抑制等，告知患者如出现不适症状及时告知医护人员。告知患者胸腔闭式引流管的护理要点，如保持引流管通畅、避免牵拉等，指导患者及家属观察引流管的情况，如发现异常及时报告医护人员。给予饮食指导，告知患者合理饮食的重要性，鼓励其多进食富含蛋白质、维生素、纤维素的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免挑食和偏食。同时，指导患者避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。指导患者进行适当的体育锻炼，如散步、太极拳等，根据自身情况逐渐增加运动量，增强体质，提高机体免疫力。但应避免剧烈运动和过度劳累。告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查胸部X线片、胸腔积液检查等，以便及时了解病情变化，调整治疗方案。（五）并发症的预防及护理预防胸腔感染：严格执行无菌操作技术，定期更换胸腔闭式引流管的敷料，保持穿刺点周围皮肤清洁干燥。观察穿刺点有无红肿、渗液、渗血等情况，如有异常及时处理。遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。预防胸膜粘连：鼓励患者进行深呼吸和有效咳嗽，促进肺扩张，减少胸膜粘连的发生。必要时遵医嘱给予胸膜腔内注入药物，如尿激酶等，防止胸膜粘连。预防肺不张：密切观察患者的呼吸情况，如出现呼吸急促、呼吸困难等症状，及时行胸部X线片检查，排除肺不张。指导患者有效咳嗽、咳痰，必要时给予雾化吸入治疗，稀释痰液，促进排出。（六）营养支持护理评估患者的营养状况，包括体重、血清白蛋白等指标，制定个性化的营养计划。与营养师沟通，根据患者的饮食习惯和营养需求，为其制定合理的饮食方案。鼓励患者多进食蔬菜，讲解蔬菜中富含的维生素和纤维素对身体康复的重要性。定期监测患者的体重变化，每周测量一次体重，并记录在护理记录单上。观察患者的食欲情况，如食欲明显下降，及时报告医生，给予相应的处理。（七）活动与康复指导根据患者的病情和活动耐力，制定个性化的活动计划。初期指导患者在床上进行适当的活动，如肢体伸缩、翻身等，逐渐过渡到床边活动、室内行走等。活动过程中密切观察患者的生命体征和症状变化，如出现胸痛、气促等不适，立即停止活动，并给予相应的处理。指导患者进行呼吸功能锻炼，如腹式呼吸、缩唇呼吸等，每天练习3-4次，每次10-15分钟，以增强肺功能，提高活动耐力。六、总结与医嘱（一）总结患者张某因“反复胸痛、胸闷2个月，加重1周”入院，诊断为胆固醇性胸膜炎，合并类风湿关节炎。入院后给予胸腔闭式引流术引流胸腔积液，同时进行止痛、对症支持治疗及护理。经过一段时间的治疗和护理，患者的胸痛、胸闷、气促症状明显缓解，胸腔积液量逐渐减少，焦虑情绪有所改善，对疾病相关知识的了解程度提高，活动耐力逐渐恢复。但仍需继续观察病情变化，预防并发症的发生，促进患者全面康复。在护理过程中，通过疼痛护理有效减轻了患者的疼痛；改善气体交换护理保证了患者的呼吸功能；心理护理缓解了患者的焦虑情绪；健康教育提高了患者及家属对疾病的认知和自我护理能力；并发症的预防及护理降低了并发症的发生风险；营养支持护理和活动与康复指导促进了患者的身体康复。（二）医嘱治疗方面：继续口服甲氨蝶呤片10mg，每周一次；来氟米特片20mg，每日一次，以控制类风湿关节炎病情。根据胸腔积液引流情况，遵医嘱决定是否拔除胸腔闭式引流管。如患者仍有疼痛，可继续口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛缓解后可停药。护理方面：继续保持胸腔闭式引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，定期更换敷料，预防感染。