一例尿毒症并急性广泛前壁心肌梗死护理个案课件

一例尿毒症并急性广泛前壁心肌梗死护理个案一、病例介绍（一）基本信息患者男性，68岁，因“胸闷、胸痛4小时，加重伴意识模糊1小时”于2025年3月12日急诊入院。患者既往有尿毒症病史5年，规律血液透析治疗3次/周（每次4小时），透析通路为左前臂自体动静脉内瘘；高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mg/日，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g/次，3次/日，空腹血糖波动在7-9mmol/L。（二）入院查体体温36.8℃，脉搏52次/分，呼吸20次/分，血压85/50mmHg，SpO₂89%（未吸氧状态）。神志模糊，呼之能应，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。心界向左下扩大，心率52次/分，律齐，心音低钝，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。左前臂动静脉内瘘震颤可触及，听诊闻及血管杂音。（三）辅助检查1.

心电图：窦性心动过缓，V₁-V₅导联ST段弓背向上抬高0.3-0.8mV，伴T波倒置，提示急性广泛前壁心肌梗死。2.

实验室检查：肌钙蛋白I32.6ng/mL（正常参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）186U/L（正常参考值0-25U/L）；血肌酐896μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，血钾6.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L；空腹血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；凝血功能：凝血酶原时间14.2秒，国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间38.5秒。3.

影像学检查：床旁心脏超声示左心室前壁、前间壁运动减弱，左心室射血分数（LVEF）35%；胸部CT示双肺散在炎症，少量胸腔积液。（四）诊断与治疗方案1.

诊断：急性广泛前壁心肌梗死、心源性休克、尿毒症、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）。2.

治疗方案：-急诊行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：冠脉造影示左前降支近端完全闭塞，植入药物洗脱支架1枚，术后予阿司匹林+替格瑞洛双联抗血小板治疗。-循环支持：静脉泵入去甲肾上腺素维持血压，目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg；植入临时心脏起搏器，维持心率60-70次/分。-肾脏替代治疗：术后24小时内行连续性肾脏替代治疗（CRRT），模式为连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），置换液流量2L/h，抗凝方式采用枸橼酸抗凝。-对症治疗：胰岛素泵控制血糖，葡萄糖酸钙纠正高钾血症，静脉补液纠正电解质紊乱，抗感染、营养支持等。二、护理评估（一）生理功能评估1.

循环系统：心源性休克状态，血压依赖血管活性药物维持，心率由临时起搏器调控，存在心律失常风险；PCI术后穿刺部位（右股动脉）需压迫止血，警惕出血或血肿形成。2.

呼吸系统：低氧血症，双肺湿啰音提示心功能不全合并肺部感染，呼吸功能储备差，存在呼吸衰竭风险。3.

泌尿系统：尿毒症期，无自主尿量，需依赖肾脏替代治疗清除代谢废物及多余水分，内瘘功能需密切监测。4.

代谢与营养：高血糖、电解质紊乱，营养不良风险高（血清白蛋白28g/L），胃肠功能减弱（入院后未进食）。5.

神经系统：意识模糊，与脑灌注不足、代谢性脑病相关，需评估意识状态变化。（二）心理与社会评估患者家属因病情急重表现出明显焦虑，对治疗预后、医疗费用存在担忧；患者清醒时因疼痛、躯体不适出现烦躁情绪，缺乏疾病相关知识，治疗依从性待提升。家庭支持系统尚可，其子为主要照顾者，有一定护理能力。（三）风险评估1.

出血风险：PCI术后双联抗血小板治疗+CRRT抗凝，出血风险高，评分（HAS-BLED评分）4分（高龄、肾功能不全、抗血小板治疗）。2.

血栓风险：卧床、血液高凝状态（尿毒症患者凝血功能紊乱），存在深静脉血栓（DVT）、导管相关血栓风险。3.

感染风险：侵入性操作（PCI、CRRT、临时起搏器）多，免疫力低下，感染风险评分（NNIS评分）3分。4.

压疮风险：意识模糊、活动受限、水肿，Braden评分9分，属于高风险。三、护理措施（一）循环系统护理1.

血流动力学监测：-持续有创动脉压监测：每15分钟记录血压数值，观察波形变化，保持动脉导管通畅，每4小时用肝素盐水（1U/mL）正压冲管1次，防止导管堵塞。-中心静脉压（CVP）监测：通过颈内静脉导管监测CVP，每小时记录1次，维持CVP8-12cmH₂O，指导液体复苏。-血管活性药物管理：专用通路输注去甲肾上腺素，使用注射泵精确控制剂量（初始0.1μg/kg/min，根据血压调整），避免与其他药物混输；每小时检查穿刺部位有无渗血、肿胀，确保管路通畅，突然停药可能导致血压骤降，更换药液时提前准备好备用药物，无缝衔接。2.

PCI术后护理：-穿刺部位护理：右股动脉压迫止血器加压包扎，每2小时放松1次（每次减压1-2mL），观察穿刺点有无渗血、血肿，足背动脉搏动及下肢皮温、颜色，警惕动脉闭塞或出血。-抗血小板治疗监测：观察有无牙龈出血、皮下瘀斑、呕血、黑便等出血征象，每日监测血常规、凝血功能；指导患者服用替格瑞洛时整片吞服，不可咀嚼，避免与葡萄柚汁同服。3.

临时起搏器护理：-保持起搏器导线固定稳妥，穿刺部位（右锁骨下静脉）每日换药1次，观察有无红肿、渗液，警惕感染。-监测起搏频率与感知功能，观察心电图有无起搏信号、夺获波，若出现心率低于设定值或起搏失灵，立即通知医师处理。-告知患者及家属避免剧烈活动右上肢，防止导线脱落，外出检查时携带临时起搏器电池，确保电量充足。（二）呼吸系统护理1.

氧疗与呼吸监测：-持续鼻导管吸氧（流量3-5L/min），维持SpO₂94%-98%，每小时监测呼吸频率、深度及节律，观察口唇、甲床发绀情况。-若SpO₂＜90%或呼吸频率＞30次/分，及时复查动脉血气，必要时无创呼吸机辅助通气（模式CPAP，压力8-10cmH₂O）。2.

肺部感染预防与护理：-每2小时协助翻身、叩背1次，指导患者有效咳嗽（清醒时），痰液黏稠时予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，每次15分钟。-保持呼吸道通畅，必要时经鼻吸痰，吸痰前后高流量吸氧2分钟，吸痰时间＜15秒/次，严格无菌操作，避免交叉感染。-监测体温变化，每4小时测体温1次，若体温＞38.5℃，及时送检血培养、痰培养，根据药敏结果调整抗生素。（三）肾脏替代治疗（CRRT）护理1.

血管通路护理：-CRRT采用右股静脉临时导管，妥善固定导管，贴身穿弹力袜防止导管移位，每日更换敷料（无菌透明敷贴），观察穿刺点有无渗血、红肿，记录导管外露长度。-每次治疗前检查导管回血通畅性，推注生理盐水无阻力，避免导管打折、受压；治疗结束后用肝素盐水（浓度根据患者凝血功能调整）正压封管，记录封管液量。2.

治疗参数监测：-每小时记录置换液流量、超滤量、血流速（150-200mL/min），观察滤器颜色变化，若出现凝血（滤器发黑、跨膜压骤升），及时冲洗或更换滤器。-监测枸橼酸抗凝效果：每2小时测血气分析，维持滤器后离子钙1.0-1.2mmol/L，全身离子钙2.0-2.2mmol/L，若出现低钙血症（全身离子钙＜1.8mmol/L），静脉补充葡萄糖酸钙。3.

容量管理：-根据患者血压、CVP、LVEF及每日体重变化设定超滤目标，初始每日超滤量不超过体重的3%，避免容量波动过大诱发心律失常。-准确记录出入量：每小时记录尿量（无自主尿时记录CRRT超滤量）、呕吐量、引流量，每日总结出入量，维持负平衡500-1000mL（根据循环状态调整）。4.

内瘘保护：-左前臂动静脉内瘘暂不使用，每日触摸震颤、听诊杂音2次，保持内瘘侧肢体清洁，避免受压、负重，禁止在该侧肢体测血压、抽血。-指导患者进行内瘘锻炼（握力球训练，每日3次，每次10分钟），促进内瘘成熟，为后期血液透析做准备。（四）代谢与营养支持护理1.

血糖管理：-持续胰岛素泵皮下注射（基础率0.5-1.0U/h，餐前大剂量根据血糖调整），每2小时测指尖血糖1次，维持血糖8-10mmol/L，避免低血糖（＜3.9mmol/L）。-若出现低血糖，立即停用胰岛素泵，口服葡萄糖15g（意识模糊时予50%葡萄糖20mL静脉推注），15分钟后复测血糖。2.

电解质紊乱纠正：-高钾血症：遵医嘱静脉输注10%葡萄糖酸钙20mL（缓慢推注，10分钟以上），5%碳酸氢钠100mL，同时CRRT置换液中钾浓度调整为2.0mmol/L，每4小时测血钾1次，目标血钾4.0-5.0mmol/L。-低钠血症：限制水分摄入（每日入量＜1500mL），CRRT置换液钠浓度逐步调整（初始135mmol/L，每12小时提升5mmol/L，避免纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征）。3.

营养支持：-术后48小时内予肠内营养支持（鼻饲瑞代，初始速度20mL/h，逐步增加至50mL/h），观察有无腹胀、腹泻、呕吐等不耐受症状，每日监测胃残余量（＜200mL时继续喂养）。-肠内营养不足部分由肠外营养补充（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），总热量目标25kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，避免过度喂养加重心脏负担。-每周监测血清白蛋白、前白蛋白、血红蛋白，评估营养状况，必要时输注白蛋白（血清白蛋白＜25g/L时）。（五）并发症预防与护理1.

出血预防：-密切观察皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，穿刺部位按压时间延长（静脉穿刺后按压5-10分钟，动脉穿刺后按压10-15分钟）。-监测大便潜血、胃液颜色，若出现黑便、呕血，立即停用抗凝药物，送检潜血试验，必要时予质子泵抑制剂（泮托拉唑）抑制胃酸分泌。-CRRT治疗中若出现滤器后出血或管路凝血，及时调整抗凝方案（如改为无肝素抗凝），并补充凝血因子或血小板。2.

深静脉血栓预防：-患者卧床期间，每2小时协助被动活动双下肢（踝泵运动、屈膝伸腿），每日2次气压治疗（每次30分钟），促进下肢血液循环。-观察双下肢周径（髌骨上15cm、髌骨下10cm），若出现单侧肿胀、疼痛，及时行下肢血管超声检查，确诊DVT后予低分子肝素抗凝（根据肾功能调整剂量）。3.

压疮预防：-使用防压疮气垫床，每2小时翻身1次，记录翻身时间及体位，避免长时间压迫骨隆突处（骶尾部、足跟、肩胛部）。-保持皮肤清洁干燥，出汗或大小便污染后及时更换床单、衣物，骶尾部涂抹护肤膏保护皮肤，避免摩擦损伤。-营养支持改善患者体质，增强皮肤抵抗力，定期评估压疮风险（每日1次），动态调整护理措施。4.

感染预防：-严格执行手卫生，接触患者前后、操作前后均洗手或使用速干手消毒剂。-有创操作（吸痰、换药、深静脉置管护理）严格无菌操作，医疗器械一人一用一消毒，避免交叉感染。-监测白细胞计数、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT），若指标升高提示感染，及时查找感染源并处理。（六）心理护理与健康教育1.

心理支持：-与家属建立有效沟通，每日定时（30分钟）告知病情变化、治疗进展及预后，用通俗语言解释医疗术语（如“CRRT就像人工肾，帮助排毒排水”），减轻家属焦虑。-患者清醒时，用温和语气进行安抚，告知“手术很成功，现在正在逐步恢复”，通过握手、点头等肢体语言传递关怀，减轻其恐惧情绪。-鼓励家属在探视时与患者轻声交流（讲述家庭琐事、播放患者喜欢的音乐），增强患者求生欲。2.

健康教育：-病情稳定后，分阶段开展健康教育：-急性期（术后1周）：指导患者配合治疗的要点（如卧床期间如何咳嗽、避免躁动），告知临时起搏器、CRRT的作用及注意事项。-恢复期（术后2-4周）：讲解饮食原则（低盐低脂优质蛋白饮食，每日盐摄入＜3g，蛋白质0.8g/kg/d，避免高钾食物如香蕉、橙子），示范内瘘自我护理方法（触摸震颤、听诊杂音）。-出院前：制定康复计划（如循序渐进的活动量、药物服用时间及副作用观察），发放健康手册，明确复诊时间（出院后1周、2周、1月）及联系方式。四、护理效果评价（一）生理指标改善1.

循环系统：入院后72小时停用去甲肾上腺素，血压维持在110-130/70-80mmHg；术后5天拔除临时心脏起搏器，心率维持在65-75次/分；PCI术后穿刺部位无出血、血肿，右股动脉搏动良好。2.

呼吸系统：术后3天SpO₂维持在95%-98%（鼻导管吸氧2L/min），双肺湿啰音减少，胸部CT示肺部炎症吸收，未发生呼吸衰竭。3.

肾脏替代治疗：CRRT治疗7天后改为规律血液透析（每周3次），内瘘功能良好，血肌酐降至560μmol/L，血钾维持在4.2-4.8mmol/L，血钠135-140mmol/L。4.

代谢与营养：胰岛素泵治疗后血糖控制在7-9mmol/L，血清白蛋白升至32g/L，患者可经口进食（每日热量约1500kcal），无腹胀、腹泻。（二）并发症控制住院期间未发生严重出血（如消化道出血、颅内出血）、深静脉血栓、压疮及导管相关感染，仅出现左足跟Ⅰ期压疮（经护理后3天愈合），CRRT治疗中滤器寿命平均达24小时（无严重凝血）。（三）心理与社会适应患者家属焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理；患者意识清晰后情绪稳定，能简单交流并配合床上活动，出院前可在协助下坐起，对康复有信心。五、护理讨论与反思（一）护理难点与对策1.

多系统功能衰竭的协同护理：患者同时存在心、肾、呼吸等多器官功能障碍，护理需兼顾循环稳定、肾功能替代、呼吸支持等，需建立“多参数同步监测”记录表（每小时记录血压、心率、呼吸、SpO₂、CRRT参数、出入量），及时发现异常并协同处理。2.

抗凝与出血的平衡：PCI术后需抗凝，而尿毒症患者凝血功能紊乱，CRRT抗凝风险高，护理中需动态评估凝血功能（每4小时测凝血指标），根据结果调整抗凝方案，同时密切观察出血征象，实现“有效抗凝、最小出血”目标。3.

患者依从性提升：老年患者对复杂治疗（如起搏器、CRRT）理解困难，易产生抵触情绪，护理中需采用“个体化沟通”策略（如用图片展示治疗过程、用比喻解释器械作用），结合家属的协助强化患者对治疗的理解，同时通过疼痛评分（数字评分法NRS）动态评估患者不适，及时给予镇痛处理（如吗啡5mg皮下注射），减轻躯体痛苦以提高依从性。（二）护理创新点1.

多学科协作护理模式的应用：成立由心内科护士、肾内科护士、营养师、康复师组成的专项护理小组，每日上午召开15分钟床边例会，共同评估患者病情（如心内科护士关注心率血压、肾内科护士汇报CRRT参数、营养师调整饮食方案），制定当日护理重点，确保治疗护理的连贯性和针对性。例如，在调整超滤量时，需结合心内科的循环状态评估（CVP、血压）和肾内科的容量负荷判断（体重变化、水肿程度），避免单方面决策导致并发症。2.

信息化监测工具的使用：利用医院护理信息系统，将患者的各项监测数据（血压、心率、血糖、电解质、CRRT参数等）录入电子表格，设置异常值自动预警功能（如血压＜90/60mmHg时系统弹出提示框），护士可实时查看数据趋势图（如24小时血压波动曲线），及时发现潜在风险。例如，通过血糖趋势图发现凌晨3-5点血糖偏低，及时调整胰岛素泵基础率，避免低血糖发生。3.

分阶段康复护理计划的实施：根据患者病情恢复情况，制定“卧床期-床边坐起-站立-行走”四阶段康复计划，每个阶段设定具体目标和评估标准：-卧床期（术后1-3天）：被动活动四肢，每日3次，每次10分钟，预防关节僵硬；-床边坐起期（术后4-7天）：在护士协助下每日坐起2次，每次5-10分钟，监测血压心率变化，无不适再延长时间；-站立期（术后8-14天）：床边站立，逐步过渡到扶床行走，每日2次，每次5分钟；-行走期（术后15天至出院）：在走廊缓慢行走，每日3次，每次10-15分钟，根据耐力调整。康复过程中全程监测心电、血压，出现胸闷、气促等不适立即停止，确保安全。（三）经验教训与改进方向1.

早期预警意识需加强：患者入院时已出现意识模糊和低血压，但首诊护士在初始评估时未立即关联“急性心梗合并心源性休克”的可能性，虽未延误治疗，但提示需加强护士对急危重症的综合判断能力。建议定期开展“多病症关联分析”培训（如将“尿毒症