冠状动脉疾病的其他表现形式

冠状动脉疾病的其他表现形式医学生文献学习目录CONTENTS

01冠状动脉痉挛

02心肌桥

03微血管疾病一、冠状动脉痉挛一、冠状动脉痉挛​01一种特殊类型的冠脉疾病，造影正常血管或粥样硬化病变部位均可发生痉挛，临床表现和治疗方案与冠心病有明显差别。​定义：02病人常较年轻，除吸烟外，大多数缺乏动脉粥样硬化的经典危险因素。​吸烟、酒精和毒品是重要诱发因素。​相关因素：​一、冠状动脉痉挛​临床表现：​静息性心绞痛，无体力劳动或情绪激动等诱因，发病时间集中在午夜至上午8点之间。​01常因恶性心律失常伴发晕厥。​02少数病人冠脉持续严重痉挛，可发生AMI甚至猝死。​03若导致血管闭塞，表现为静息性心绞痛伴心电图一过性ST段抬高（早先称为变异型心绞痛或Prinzmetal心绞痛）；非闭塞性冠脉痉挛表现为ST段压低或T波改变。04一、冠状动脉痉挛诊断方式：​静息性心绞痛伴一过性ST段抬高可直接确立诊断。​01长程动态ECG有助于监测症状发作时的ST段变化。​02确诊常需行乙酰胆碱或麦角新碱激发试验（因冠脉痉挛一般具有自行缓解特性，心电图和常规冠脉造影难以捕捉）。​03一、冠状动脉痉挛​治疗方法：​基础：戒烟、戒酒。​主要手段：钙通道阻滞剂和硝酸酯类药物。​考虑微血管痉挛者，可使用尼可地尔。​β受体拮抗剂可能加重或诱发痉挛，不能单独用于变异型心绞痛病人，但伴有固定性狭窄的病人并非禁忌。​一、冠状动脉痉挛预后：​一般预后良好，5年生存率可高达89%～97%。​01多支血管或左主干痉挛病人预后不良。02二、心肌桥二、心肌桥检出率：冠脉造影时检出率为0.51%～16%，尸体解剖时高达15%～85%，说明大部分心肌桥无临床意义。造影表现：冠脉造影显示壁冠状动脉节段血管管腔收缩期受挤压，舒张期恢复正常或受压程度明显减轻，称为“挤奶现象”（milkingeffect）。​定义：冠脉通常走行于心外膜下的结缔组织中，若一段冠脉走行于心肌内，这束心肌纤维被称为心肌桥，走行于心肌桥下的冠脉被称为壁冠状动脉，主要见于左前降支中段。​二、心肌桥临床影响：​壁冠状动脉在收缩期被挤压，严重时可产生远端心肌缺血，表现为类似心绞痛的症状、心律失常，甚至AMI或猝死。​导致其近端的收缩期前向血流逆转，损伤该处血管内膜，易形成动脉粥样硬化斑块。​二、心肌桥治疗方法：​药物治疗：β受体拮抗剂及钙通道阻滞剂等降低心肌收缩力和心率的药物可有效缓解症状。​不提倡植入支架，因其会增加冠脉穿孔、内膜增生和再狭窄的发生率。​手术分离壁冠状动脉（心肌桥松解术）有再复发病例。​旁路移植术后桥血管闭塞率显著增高（因壁冠状动脉舒张期灌注压无明显降低），故以药物治疗为主；收缩期压迫明显者避免剧烈运动；药物治疗后仍有缺血症状且壁冠状动脉舒张期也严重受压者，可考虑内乳动脉旁路移植手术。​除非绝对需要，应避免使用硝酸酯类药物及正性肌力药物。三、微血管疾病三、微血管疾病存在形式可单独存在，也可与心外膜冠脉阻塞性病变同时存在。01相关概念早年将具有心绞痛或类似心绞痛症状、有心肌缺血客观依据但冠脉造影无心外膜血管狭窄者，诊断为心脏X综合征。02发病比例此类病人占因胸痛而行冠脉造影检查病人总数的10%～30%。03三、微血管疾病目前认为冠脉微血管的功能和结构异常均可导致心肌缺血，大部分表现为稳定型心绞痛，也有呈现不稳定型，是MINOCA（无阻塞性冠状动脉疾病的心肌梗死）的原因之一。发病机制以绝经期前女性多见。人群特点尚不清楚，可能与内皮功能异常和微血管病变有关。病因三、微血管疾病检查表现：ECG：既可正常，也可有非特异性ST-T改变。01平板运动试验：近20%的病人可有阳性结果。02运动负荷试验或心房调搏术：可检测到冠状窦乳酸含量增加。03血管内超声及多普勒血流测定：显示可有冠脉内膜增厚、早期动脉粥样硬化斑块形成及冠脉血流储备降低和冠脉阻力指数升高等异常。04预后：通常良好，但由于临床症状存在，常导致病人反复就医，造成检查措施过度应用、药品消耗及生活质量下降、日常工作受影响。三、微血管疾病三、微血管疾病治疗：无特异性治疗手段，微血管选择性扩张药物尼可地尔可作为首选。1其他抗心肌缺血药物（如β受体拮抗剂、硝酸酯类、钙通道阻滞剂和曲美他嗪）可改善少部分病人症状，但总体效果不佳。2A